雇主、公众险理赔简述20090527.pptVIP

* 一、我国雇主责任险的由来: 1、八十年代初期,为满足对外开放政策的需求而开办. 2、参考国际上相关保险的做法 劳工险 雇主责任法 3、主要特点对照 险种 保障对象 赔偿规定 劳工保险 雇主 （1）整个就业期间内，雇员遭受人伤伤亡，必须赔偿劳工法规定的金额 。（2）不论雇主有否过失（3）法定保险 雇主责任法 雇主 （1）超过劳工赔偿的那部分赔偿责任。（2）金额由法院判定。（3）责任是无限的。 人身意外险 被保险人 （1）依据保险金额。（2）不使用比例分摊。 （3）全天24小时。 雇主责任险 雇主 （1）依据合同约定的赔偿规定。（2）必须有雇佣合同。（3）工作时间。（4）与其职业有关的业务活动。 二、雇主责任险的理赔前提条件 1、必须有雇佣契约关系。 2、工作时间内（包括上、下班途中）。 3、应与其职业有关的业务活动。 需重点注意方面： 1、保单列明的地点（外勤除外，但投保时必须注明） 2、是否与其职业有关的活动。 如：a、不属雇主或其代表指派的活动。 b、属于雇主或其代表指派的活动。 三、理赔范围 1、被保险人根据雇佣合同应承担的经济赔偿责任： a、指突然的、不可预料的意外事故造成员工的人身伤亡而 应承担的赔偿责任； b、患与业务有关的职业性疾病所致伤亡。 2、根据雇佣合同须承担的医药费： 指雇员遭受a与b规定的人身伤残后所需的医药费用。 建议：明确在医院对伤病者确定伤残程度之前，医药费用 赔偿以一年为限。 3、诉讼费用： a、诉讼费用必须是合理的。 b、凡可调解一般就不应法律诉讼。 4、上述三项的累计赔偿不得超过保单规定的赔偿限额。 5、受害雇员不得直接向保险公司赔偿，但其应是保险赔 偿的最终受益人。 四、除外责任的掌握 第4条：被保险人的故意行为或重大过失。 1、不能轻易以此拒绝。 2、保险人应进行充分的调查、取证、研究后才 能下结 论。 3、须报上级主管部门。 五、理赔要求： 1、为控制理赔的程序及风险，被保险人必须立即将事故及索赔情况，详细地以书面通知保险人，以保证保险公司尽快地查核和理赔。 2、保险公司有权向责任方进行追偿，这是责任保险的一个特别条款，也是保险公司承担赔偿责任的先决条件。 3、赔偿额度的制定： a、每个雇员的工种及月工资额 b、死亡赔偿限额 C、伤残赔偿限额：永久丧失全部 永久丧失部分 暂时丧失（5天以上） 4、分摊原则： 如其他有承保同样责任的保险存在，本保单项下应支 付的索赔金额，必须不超过本保单项下相应的最高赔偿限 额；如超过，则超过部分全部减除。 本保单项下应付赔款=索赔金额×（本保单项下相应的赔 偿限额÷所有保单项下赔偿限额之和） 如索赔仅涉及到一个或若干人，则以一个或若干人的赔 偿限额之和作为本保单项下相应限额，此方式同样适用于 确定所有保单项下赔偿限额之和的计算。 注意：本原则不适用超额责任保险的安排。 六、附加医药费保险条款 1、负责由各种疾病而支出的医药费用。 2、每一雇员在保险期限内的疾病医药费用累计赔偿责任 不能超过保单对每一雇员规定的限额。 3、保险公司应对每一雇员所赔付的疾病医药费用有详细 的记载。 一、性质 1、为保障当事人因疏忽或意外造成他人遭受人 身伤亡 或财产损失依法承担经济赔偿责任。 2、保障当事人的经济效益。 3、为满足我国实行对外开放政策及我国经济发展的需 要。 二、形式： 普通责任险、综合责任险、场所责任险、电梯责 任险、承运人责任险等等。 三、责任范围的确定 1、是否构成意外事故； 2、是否依法应承担赔偿责任。 四、赔偿限额 人身伤亡+财产损失+诉讼费用+其他事先经保险公司同意的费用≤每次事故赔偿限额或累计赔偿限额 五、增强保险人的风险掌控意识 1、制度性的对一些重点承保企业进行查勘，尤其对一些大 型游乐场所及一些正在安装、装修、施工的企业单位。 2、督促被保险人尽可能的雇佣可靠、认真、合格的工作人 员，不要滥竽充数。 3、敦促被保险人必须经常性地对其所使用的建筑物、工厂、 机器设备进行维护保养，使之处于坚实、良好可供使用 的状态。 4、要求被保险人在经营过程中必须遵守一切法规，不得违 法经营。 5、对已发生的责任事故，保险公司必须第一时间到达 现场。在保险公司检验和同意之前，被保险人不得予以 改变和修复。 6、在查勘中，如发现任何不安全因素，均应向被保险人提 出改进要求，对有直接危险或缺陷的财产，要求被保险 人必须定期排除或修复。 六、特别附加条款