腰椎间盘突出症(L45)经典.docVIP

入 院 记 录 姓名：邓广辉 出 生 地：江苏省盐城市 性别：男性 工作单位：滨海县陈涛乡 年龄：22岁 家庭住址：同上 婚姻：未婚 供 史 者：患者本人及其家属（可靠） 民族：汉族 入院日期：2004-05-10 14：00 职业：农民 记录日期：2004-05-10 14：00 主 诉：下腰痛伴右下肢放射痛四月余。 现 病 史：四月前，无明确诱因，患者始觉下腰部持续性疼痛，伴右下肢放射痛，疼痛于弯腰、负重及长距离行走时加重，卧床休息后缓解。伴步态跛行，伴右小腿、右足麻木，伴腰椎活动受限，伴右下肢酸困、乏力。曾于当地医院行针灸、推拿及消炎镇痛等治疗，疗效欠佳。发病以来，无头痛、头晕，无昏迷、抽搐，无呼吸困难，无四肢末梢紫绀或冷厥。病程中，神志清晰，精神萎靡，食纳可，睡眠好，二便性状数量无异常。 过 去 史：十余年前，曾有“伤寒”及“右肩关节外伤性脱位”病史；否认肝炎、结核等地方性传染病史，否认糖尿病、高血压、冠心病等慢性病史，否认其它外伤、手术史，否认药物、食物过敏史，随社会预防接种。 个 人 史：出生、成长于原籍，否认长期外地居住史，否认疫水、毒物接触史，无特殊不良嗜好；无重大精神创伤史；未婚。 家 族 史：否认家族性遗传倾向性疾病史，否认家族性传染性疾病史。 体 格 检 查 T:36.4℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:150/80mmHg 精神萎靡，神志清晰，发育正常，营养中等，平静面容，自动体位，步入病房，对答切题，检体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、紫绀，浅表淋巴结不肿大。头颅对称，无畸形，Glasgow评分15分。双眼睑无肿胀，睑、球结膜无充血；双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻无畸形，呼吸通畅，乳突、副鼻窦无压痛。口唇红，扁桃体不肿大、不渗脓。颈软、对称，气管位置居中，无静脉怒张，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形，呼吸节律均匀、对称。双肺呼吸音清，叩诊音清，未闻及干、湿性罗音。心尖搏动位于第五肋间锁骨中线内0.5㎝，心界无扩大，心律齐整，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠蠕动波及胃肠型；腹膜刺激征（-），Murphy’s征（-），肝脾肋下未触及，未扪及腹部包块；移动性浊音（-）；肠鸣音5～6次/分钟。双肾区无叩痛。外生殖器未查。余见专科情况。 专 科 情 况 肢痛性步态。脊柱生理弯曲存在，呈左侧弯畸形。第四、五腰椎棘突右侧旁压痛、深部叩击痛（+）。腰椎活动度受限，前屈40°←→后伸0°、左侧屈10°←→右侧屈30°、左旋20°←→右旋20°。右臀部中点、环跳穴明显压痛伴右下肢放射痛至右足底。挺腹试验（+），拾物试验（），Lindner’s+）。右下肢Laseague’s5°（+），Bragard’s0°（+），Fajerstain’s）；双下肢Thiele’s-），Patrick’s-），Yeomen’s-），Gaenslen’s-）。右小腿前外侧、右足背内侧感觉功能减退（Ⅲ级）；右侧跟腱反射、膝腱反射减弱。右踇长屈肌肌力Ⅴ-/6级，右踇长伸肌肌力Ⅳ/6级，右胫骨前肌肌力Ⅳ/6级，右胫骨后肌肌力Ⅴ-/6级。双侧Babiski’s-）、Gordon’s-）、Chaddok’s-）、Oppenheim’s-）。双下肢肌张力无异常。会阴部感觉功能Ⅲ级，肛门反射稍减弱，肛门外括约肌肌力稍降低。CT平 扫 示：L4/5椎间盘右后方显著突出，突出髓核超过椎管矢状径1/3，压迫硬膜囊变形。 入 院 诊 断: 腰椎间盘突出症（L4/5） 医师签名:张文生 病 程 记 录 2004-05-10 14：00患者邓广辉，男性，22岁系滨海县陈涛乡。因“下腰痛伴右下肢放射痛四月余”入院。诊断依据及病特如下 1.患者男性，22岁，。.现病史: 四月前，无明确诱因，患者始觉下腰部持续性疼痛，伴右下肢放射痛，疼痛于弯腰、负重及长距离行走时加重，卧床休息后缓解。伴步态跛行，伴右小腿、右足麻木，伴腰椎活动受限，伴右下肢酸困、乏力。 3.专科体检: 肢痛性步态。第四、五腰椎棘突右侧旁压痛、深部叩击痛（+）。腰椎活动度受限，前屈40°←→后伸0°、左侧屈10°←→右侧屈30°、左旋20°←→右旋20°。拾物试验（+），Lindner’s+）。右下肢Laseague’s45°（+），Bragard’s40°（+），Fajerstain’s+）；双下肢Thiele’s-），Patrick’s-），Yeomen’s-）。右小腿前外侧、右足背内侧感觉功能减退（Ⅲ级）；右侧跟腱反射、膝腱反射稍减弱。右踇长屈肌肌力Ⅴ-/6级，右踇长伸肌肌力Ⅳ/6级，右胫骨前肌肌力Ⅳ/6级，右胫骨后肌肌力Ⅴ-/6级。双侧Babiski’s-）。4.