城镇居民基本医疗保险个人申请表（社区版）.doc

城镇居民基本医疗保险个人申请表（社区版） 信息采集单位（盖章） 姓名 性别 文化程度 民族 出生日期 年龄 户籍编号 户籍成员人数 户主 公民身份证号码 户籍所在地 省 市 区 街道（乡镇） 居委会 家庭住址 区 路 号 栋 单元 户 人员类型 1、少年儿童□ 2、城镇其他非从业居民□ 特殊人员情况 重度残疾人员□ 2、低保人员□ 3、低收入家庭人员□ 4、外来务工农民工子女□ 5、长期驻外人员 重残情况 一级□ 二级□ 证件号： 发证时间： 年 月 日 低保情况 是□ 否□ 证件号： 证件有效截止日期： 年 月 日 发证时间：年 月 日 低收入家庭情况 是□ 否□ 证件号： 证件有效截止日期： 年 月 日 发证时间：年 月 日 个人缴费金额 联系电话 邮政编码 户籍成员参加医疗保险情况 参加居民医保人数 参加职工医保人数 其他情况人数 家庭主要联系人情况 姓名 与参保人关系 联系电话 备注 参保人签字： 审核人签字： 登记时间： 审核时间：