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美国新医改：根由、路径及实质 作者：曹 琦 王虎峰 2011-07-04　　来源：《中共中央党校学报》 　 文字大小：【大】 【中】 【小】 　　建立一个覆盖全民的医疗保险体系是美国多届总统的执政议题，也是现任总统奥巴马上台前的竞选承诺。上任伊始，奥巴马就把医改作为旗舰政策予以推进，但遭遇到了政治、经济、社会利益集团等方面的挑战，整个医改进程峰回路转，一波三折。经过14个月的不断博弈和妥协、修正和弥合，奥巴马于2010年3月23日正式签署医改法案。至此，喧嚣多时的医改方案尘埃落定。美国是国际上最具影响力的国家之一，分析其医改的根由、改革的路径，预测其走势，发现其本质特性，科学借鉴医改国际经验，对搞好国内医改是有禆益的。 　　根由 　　美国是“唯一没有建立国家医疗保障的发达国家”。现行医疗保障体系以商业保险为主体，政府医疗保障仅有65岁以上老人医疗照顾、儿童医疗保险项目以及医疗救助。显然，对广大的劳动者而言，其退休之前是没有政府保险项目安排的。美国卫生方面的问题与社会经济的发展构成很大反差，经常被认作医保体系的反面教材。客观地讲，美国历史上从来没有对医疗体制进行过系统的改革。因此，现存问题已经是“冰冻三尺，非一日之寒”。美国医疗方面的问题主要体现在以下几个方面： 　　(一)国家卫生总体投入—产出效率不高，健康指标排名相对较低 　　2006年，美国人口预期寿命为78.1岁，在30个OECD国家中排名倒数第七（仅高于墨西哥、波兰等几个经济相对不发达国家），低于OECD平均值1岁。在1960年至2006年间，人口预期寿命仅增长了8.2年，远低于日本的15年和加拿大的9.4年。这样的健康产出却消耗了世界上最高的卫生投入，美国2007年卫生医疗支出占GDP的16%，是OECD国家中最高的，并在近年不断增长[1]。美国政府人均卫生支出非常高，为3 200美元，在OECD国家中仅低于挪威和卢森堡。这样的卫生支出在很多国家可以建立全民医疗保障[2]，但事实上，美国政府仅有3个公共保险项目（Medicare, Medicaid和儿童保险）和医疗急诊救助，这反映出美国医疗体系存在严重的效率问题。 　　(二)医疗保险覆盖面不断缩小，公平性差 　　从2000年到2008年，没有医疗保险的人群从3 800万（占人口14%）增长到4 600万（16%）。有分析显示，增长主要是由于越来越多的小企业不再为员工提供医疗保险。在所有未保险人群中，受雇于小企业而未被保险的比例高达75%[3]。中低收入人群是未保险人群的主体。2007年未保险人群中，家庭收入在贫困线上不足两倍的（家庭年收入少于4万美元）占48%，而高收入群体仅占16%[4]。 　　(三)被保险人经济可及性差，保险不足现象严重 　　即使拥有医疗保险的人群也存在着严重的“看病贵”问题，这主要表现为保费不断上涨和医疗费用攀升。2000年到2007年7年间，商业保险费用年增长率一直保持在10.3%的水平，而参保人员平均工资增长率仅为3.1%，平均保费一般占个人工资的14%左右，占一个家庭收入的17%左右[5]。19岁到64岁的成年人（2007年占总人口9%）保险不足的比例从2003年的9%增长到2007年14%[6]。同时，由于美国大部分医疗付费体系为项目付费制（fee-for-service）,医院服务也存在着过度医疗情况，患者无法得到成本—效益比较高的服务。 　　以上数据充分说明美国医疗体制存在的问题，这也是当今国际社会诟病美国医疗体系的原因。但是，很少学者对这些数据给予辨析和说明，其实美国医疗情况不像这些数据表面上简单反映出来的那样差，至少不是一些学者所认为的那样糟糕。然而，不可否认，美国医疗行业的问题确已迫在眉睫了。奥巴马曾断言，医疗的负担将拖垮美国。他将医改提到了美国可持续发展的战略高度。奥巴马上台适逢新一轮金融危机爆发。作为危机的策源地，美国首当其冲。企业破产，失业飙升，民生问题凸显，企业不堪医疗保险重负，越来越多的企业选择退出医保。可以说，金融危机是美国医改的催化剂，也为奥巴马医改提供了更多的舆论支持和社会需求。 　　路径 　　美国医改立法过程实际上是不同党派和利益集团角力的过程，这也是历次医改的关口。探讨奥巴马医改不能不分析以下几个重要的立法阶段： 　　第一阶段，两院议案酝酿期。2009年2月26日，奥巴马向国会提交了首份预算案，进行医改是其中重要内容之一。3月5日，奥巴马在白宫举行医疗改革高层会议（White House Forum on Healthcare Reform），要求国会在年内全面启动医改计划。6月17日，美国参众两院开始正式分别讨论医改方案。与此同时，奥巴马多次演讲为医改造势，与医院行业团体等利益相关者进行接触并进行政治交易，给予优惠条件，以换取利益集团的支持。10月中旬，参