杭州市余杭区基本医疗保险.doc

杭州市余杭区基本医疗保险 规定病种门诊治疗建议书 姓名 性别 年龄 身份证号 社会保障号 疾病诊断 ICD-10疾病分类编码 门 诊 治 疗 理 由 经治医师（签名）： 年　月　日　　 定点医疗机构审核意见： （盖章） 年　月　日 社保经办机构意见： 经办人： 审批人： 年　月　日 专用病历号 备注 填表须知： 此建议书适合对象为：各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、儿童孤独症、精神分裂症、情感性精神病、以及慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗的病人。 此建议书由本区二级及以上定点医疗机构（其中患有精神分裂症、情感性精神病、儿童孤独症的，需持精神病专科医院或三级医疗机构的精神病专科出具的建议书）经治医生填写，经定点医疗机构主管科室签署意见并加盖公章。 办理规定病种专用门诊病历时，持此建议书和病历及有关检查、化验报告等相关资料以及一寸免冠近照两张。