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儿童鼻腔、鼻，腭咽气道狭窄的正畸一外科联合治疗 上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面外科 朱敏 众所周知，腺样体肥大可导致一种较为典型的颌面发育异常，包括面部狭长，硬腭高拱， 上颌牙弓变窄，鼻中隔偏曲，牙齿外突，牙列不齐，咬合关系紊乱，下颌下垂，唇厚，上唇 上翘，下唇悬挂，外眦下拉，鼻唇沟浅平，甚至出现精神萎靡，面部表情呆板、愚钝等，即“腺 样体面容”。事实上，任何引起上气道阻塞的病因(如腺样体或／伴有扁桃体肥大，鼻甲肥大， 鼻外部畸形，慢性鼻炎等以及上气道的发育性狭窄)，都可导致这种典型的面部形态。 近年来，儿童打鼾、睡眠呼吸障碍越来越受到人们的关注，原因是睡眠打鼾与颅颌面发 育异常的关系越来越被认识，而上气道狭窄或阻塞又是引起儿童睡眠呼吸障碍的主要原因， 因而儿童上气道狭窄或阻塞的诊断和治疗对于其颅颌面的生长发育至关重要。 上气道由鼻腔和咽腔组成，咽腔又可分为鼻咽、口咽、喉咽三部分。导致少年儿童上气 道阻塞的病因，在鼻腔，主要是过敏性鼻炎及慢性鼻炎所致的鼻甲肥大、鼻息肉等；在鼻咽 部，腺样体肥大和咽侧索的增生可以导致严重的梗阻；在口咽部，扁桃体肥大和舌体肥大是 主要原因。在喉咽部，主要是舌根肥厚。小咽腔、颅面部发育畸形以及肥胖等也可引起少年 儿童上气道阻塞。少年儿童在2．12岁期间腺样体存在生理性肥大。腺样体与咽扁桃体、舌根 淋巴组织和咽喉壁淋巴组织组成咽淋巴环，是呼吸道第一防御门户，当抵抗力低下、上呼吸 道感染及长期反复炎症刺激即可导致病理性肥大。目前公认为腺样体和／或扁桃体肥大是引起 少年儿童上气道阻塞的常见病因。 口颌系统是一个具有特殊功能的整体，包括咀嚼器官与舌骨、颈椎及维系其间的肌肉等 构成一个复杂的神经肌肉反射系统，藉此，头部才得以稳定，呼吸、吞咽、咀嚼、语言等功 能得以开展。系统中的任何部分出现功能或形态变化都会引起其他部分产生适应性改变，而 补偿机制一旦打破就会出现病理现象。上气道阻塞引起颅颌面发育异常的机制有不同的学说， 但大多数学者认为与儿童上气道阻力增加的病因密切相关。在儿童发育任何时期出现上气道 阻力增加，其颅颌面部发育都会受到一定的影响。由于气道通气不畅，患儿被迫采用口呼吸， 造成鼻腔发育不足，上颌发育不足，表现为鼻根内陷和鼻翼萎缩，面中部凹陷，口内表现为 腭盖高拱，上牙弓狭窄。口腔前部表现为上下唇自然状态不能闭合，久之使闭唇肌的功能降 低而出现唇外翻和唇短而厚。 这类患者可能由于鼻、鼻咽腔阻塞首诊于耳鼻喉科，也可能由于睡眠打鼾首诊于呼吸内科 或儿内科，更有可能因牙颌畸形首诊于口腔正畸科，因此，首先由耳鼻喉科医生排除上气道 病理性占位引起阻塞非常重要。病史询问睡眠情况：患儿是否有睡眠打鼾，呼吸暂停等现象， 65 睡眠时是否张口呼吸。临床检查会发现一些特征性面容，口内检查明显的咬合紊乱。X线头 影测量是口腔正畸中用于分析颅颌面软、硬组织形态的主要方法，是在有特殊定位装置的x 线摄片仪上拍摄的头颅定位片，有头颅定位正位片和头颅定位侧位片分析。通过对定位片头 影描迹图上的一些特征点的确定，测量这些点之间的距离、角度以及面积等，与正常值作比 较，就可以判断该患者的软、硬组织的畸形情况。除了对上下颌骨的形态和位置、软组织侧 貌的评价外，还可以进行气道及其周围结构如舌、软腭、舌骨等的分析。在头颅定位侧位片 上，可以清楚地看到是否存在腺样体的肥大。通过对鼻咽腔径的测量可以判断是否存在鼻咽 腔的狭窄。 所有的口腔正畸治疗应在耳鼻喉科医生检查治疗后，排除鼻、鼻咽、腭咽占位性阻塞的 病因以后方可进行。 1．口呼吸习惯的正畸治疗： 对于耳鼻喉科检查治疗后，经口腔正畸检查分析排除鼻咽腔发育性狭窄，而仍然有口呼吸 习惯的患儿，临床上可以通过正畸功能训练(如闭唇训练)来锻炼唇肌功能；让患儿尝试睡 眠时带口罩来纠正张口呼吸；功能矫治器如前庭盾来进行治疗。 2．鼻腔狭窄的正畸治疗： 由于鼻底即口腔的上腭，口腔正畸学上可以通过横向扩大上颌牙弓来间接扩大鼻底面积， 以达到扩大鼻腔体积的目的。对于儿童可以通过各种扩弓器设计来扩大患儿的腭中缝，刺激 腭中缝的骨质沉积，促进上颌骨的横向发育。在成人，由于腭中缝已经闭合，可以通过外科 手术辅助的扩弓方法达到扩大上颌牙弓的目的。 3．鼻、腭咽腔狭窄的正畸治疗： 对于经头影测量分析为上颌骨发育不足，鼻咽腔狭窄的患儿，在其生长发育的快速期可以 进行上颌面具式前牵引的矫形治疗。上颌前牵引常常与上颌扩弓合