肺血栓栓塞症de诊断进展.pdfVIP

山东医药2014年第 54卷第 18期 肺血栓栓塞症的诊断进展 李丹丹。许爱国 (郑州大学第一附属医院，郑州450052) 关键词 ：肺血栓栓塞症；诊断 doi：10．3969／j．issn．1002~66X．2014．18．040 中图分类号：R563．5 文献标志码 ：A 文章编号：1002~66X(2014)18~097-40 肺血栓栓塞症(肺栓塞)临床表现无特异性，轻 前需进行临床可能性评估。评分量表为低度可能 者可无症状，重者表现为休克甚至猝死 1；约 10％ 性，结合 D．二聚体阴性可以排除肺栓塞，并使30％ 的急性肺栓塞患者会在发病 的 1～3个月 内死 的患者避免进一步的影像学检查。目前常用的评分 亡L2l3J。随着诊断意识及检查手段的提高，肺栓塞 量表有 Geneva评分、修正的Geneva评分、Wells评 诊断率明显提高 J。现就肺栓塞诊断的研究进展 分及简化的修正 Geneva评分、简化 Wells评分。上 进行综述。 述评分量表对患者的危险因素、临床表现、实验室检 1 肺栓塞的危险因素及分类 查、影像检查等项 目综合评分。Geneva评分、修正 大多数肺栓塞可能存在危险因素。这些危险因 Geneva评分、Wells评分三分类法根据评分结果将 素分为原发性和继发性，临床多为继发性。如各种 肺栓塞的可能性分为高度、中度和低度，Wells评分 原 因引起 活动量减 少易并发静 脉血栓栓 塞症 两分类法、简化的修正 Geneva评分、简化Wells评 (VTE)；恶性肿瘤并发VTE的危险性增高4—7倍， 分分为可能与不可能两个水平。关于评分量表对肺 尤其是胰腺、脑、骨髓增殖性肿瘤、消化道肿瘤的危 栓塞预测价值的研究较多，但结果不一致。修正 险性更高；自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮 Geneva评分、Walls评分、简化的修正 Geneva评分、 (SLE)可以肺栓塞为首发症状；女性妊娠期、产褥 简化Wells评分联合 D-二聚体阴性对排除肺栓塞的 期 、口服避孕药、激素替代治疗等。研究表明，妊娠 价值相似 ；而在Andrea等 的研究中，Wells评 期女性较非妊娠期女性罹患VTE的风险增高5倍 ， 分较简化的修正Geneva评分对肺栓塞的预测价值 产后3个月内风险增高60倍 J。肺栓塞依据血流 更大 。郭晓娟等 ¨对 Wells、Geneva评分和修正 动力学改变分为：①大面积肺栓塞：临床上以休克和 Geneva评分的预测价值进行对 比研究，认为Wells 低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压90mm— 评分的预测价值最高，比较适合于我国人群。 Hg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续 15min 3 肺栓塞诊断的血清学指标 以上，占急性肺栓塞的不足5％，但短期病死率将近 3．1 D一二聚体 D一二聚体是交联纤维蛋 白的特异 50％；②非大面积肺栓塞：未出现休克和低血压的肺 性降解产物，当体内凝血和纤溶系统激活时，外周血 栓塞，若出现右心功能不全或超声心动图表现有右 D一二聚体水平可显著增高，是体内高凝状态及微血 心室室壁运动减弱称为次大面积肺栓塞亚型，短期 栓形成的指标。近年来研究表明，D．二聚体测定可 病死率为 1％～15％。为强调肺栓塞早期死亡危险 作为肺栓塞敏感、快速的初步筛选指标。当D．二聚 因子，目前更新的ESC指南建议将低危、中危、高危 体500 g／L，则有可能为肺栓塞。如患者有危险 分类取代非大面积、次大面积、大面积分类。也有学 因素，应积极行进一步影像学检查，寻找确切的证 者为强调治疗和预后建议分为四组：血压正常、心脏 据。D-二聚体测定方法不同，对肺栓塞诊断的敏感 超声正常组，血压正常、右心衰竭组，低血压无低灌