陈旧性股骨髁(上)骨折合并(继发)膝骨关节炎一期全膝关节置换术.pdfVIP

第四届中华骨科杂志论坛天津·2012 陈旧性股骨髁(上)骨折合并(继发)膝骨关节炎的一期全膝关节置换术 新疆医科大学第一附属医院关节外科830054 任姜栋张晓岗曹力 陈旧性股骨髁(上)骨折合并膝关节骨性关节炎的治疗比较复杂，此类患者往往存在严重的废用性骨 质疏松、骨吸收后的肢体短缩、内固定失败后的肢体畸形、多次手术后的膝关节强直等，目前虽然有很多 治疗方法，如内固定+植骨+二期关节松解或一期人工关节置换术等，但是再次出现骨不连、膝关节挛缩、 强直、肢体畸形等并发症的几率很高。虽然一期TKA手术可以作为上述病人一种治疗手段，但是关于它的 效果只有极少临床报道，且病例数非常少。我们从2003年开始对陈旧性股骨髁(上)骨折合并(继发)膝 骨关节炎的患者行一期TKA手术(图1)，现将治疗的11例患者的病历资料进行回顾性分析，探讨陈旧性 股骨髁(上)骨折合并(继发)膝骨关节炎患者进行一期TKA手术的可行性和相关手术技术及临床疗效。 资料与方法 一、一般资料 58．3岁。骨折距离此次TKA手术时间9一15个月，平均11个月。患者均合并有同侧膝关节的晚期骨关节炎， 其中8例髁上骨折，3例髁间骨折：2例伴有膝纤维性强直及轻度肌肉萎缩，3例合并有膝关节侧副韧带损 伤，2例合并有股骨髁上纤维性愈合，2例感染性骨不愈合。 二、术前准备及手术计划 需摄下肢站立位全长X线片及c1’片。站立位全长x线片对于精确确定下肢力线与解剖轴关系以及畸 形角度很有帮助，cT片有助于进一步了解患者骨质缺损程度。术前行血常规、血沉、c一反应蛋白检查，帮 助了解有无感染的可能性。 三、手术方法 患者既往有多次手术史，前次内固定手术大多从外侧进入，故应选外侧入路，尽量与原切口一致，以 防皮肤坏死。 通常先将内固定物取出，再行截骨。胫骨--f目U常规截骨，然后再处理股骨一侧截骨。对股骨侧分离股 中间肌，取出内固定物，彻底清除肉芽及瘢痕，清楚显鳝骨折端和膝关节，同时，为了恢复骨折端旋转对 线，预先在侧方，前方标记，在后期安放假体时候控制骨折端旋转对线。此时，经过彻底清创后，股骨远 端由于骨不连、骨缺损等原因将与股骨干游离，给股骨端的定位及切骨导向板的使用带来困难，我们通常 根据股骨髁上轴连线和Whiteside线来指导截骨，注意保护侧副韧带的完整性。完成切骨后，彻底冲洗， 对于感染性不愈合的患者，重新消毒铺单，然后安放假体，注意牵引恢复肢体长度，利用胫骨、股骨侧切 骨保留下来的自体骨进行植骨。 四、假体选择 本组患者均采用髁限制型假体(constrainedcondylar II CCK(Zimer)。 五、术后处理及康复 术后膝关节加压包扎，血红蛋白低于9克，红细胞压积低于正常下限，给予输血。常规抗炎、消肿、 局部冰敷、镇痛、抗凝，术后2日常规康复锻炼。 六、随访及评价指标 术后3月、6月、1年定期随访，以后每年一次。随访内容包括HSS评分和双下肢站立位全长X线片 及膝关节正侧位片。 结果 -288- 第四届中华骨科杂志论坛天津·2012 血行感染，经过多次清创治疗无效，最后行膝关节离断术。所有患者髁上骨折6个月后均愈合。其余患者 均无感染、下肢深静脉血栓、膝关节不稳及双下肢不等长等并发症。 讨论 一、陈旧性股骨髁(上)骨折合并膝关节骨性关节炎手术方法的选择 虽然新鲜的股骨髁(上)骨折用当前先进的内固定手段能够得到良好的治疗效果，但是股骨髁(上) 生率为12．2％，对于没有膝关节退变，功能良好，骨质保留良好的年轻患者来讲再次切开复位内固定是值 得考虑的，但是当患者尤其是老年病人出现内固定断裂失败或者多次手术以后发生骨不连后，治疗比较棘 手，主要原因有：1．多次手术损伤导致局部血运破坏、瘢痕形成；2．靠近关节面的骨折给再次内固定的空 间有限；3．严重的骨质疏松及骨缺损；4．膝关节挛缩或者强直畸形；5．可能合并感染不愈合或者骨不连。 因此，对于合并有膝关节骨性关节炎的陈旧性股骨髁(上)骨折的补救治疗，有2种不同的方法可选 择。1．先治疗骨折，二期行TKA手术。传统钢板，1iSS钢板，逆行髓内针及动力髁钢板固定+自体或异体 骨植骨常常作为再次治疗的选择，这些内固定方法对能够给骨折端提供有力的支撑，用植骨的方式进而 促进骨折愈合，这个愈合过程需要更长