慢性阻塞性肺疾病急性加重期急诊急救新观点.pdfVIP

2012北京协和急诊医学国际高蜂论坛 2012 UnlonInlernaildrlal,bunlmll f∞e“；LIflP Peking lu：Emerg《：ricy Be”Illg 慢性阻塞性肺疾病急性加重期的急诊急救新观点 苏有华 广西贺州桂东卫生学校附属医院 【关键词】慢性阻塞性肺疾病 急性加重期急诊急救 慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受限特征的疾病，随着年龄的老龄化、环境污染、气候变化、 急诊工作中的常见和多发病，本文旨在探讨AECOPD的急诊急救的新方法，最大限度地降低COPD的病死 率。 1．关注抗感染治疗 下呼吸道感染是COPD急性加重期的主要原因，感染控制与否决定着治疗的成败，在抗感染治疗时应考 虑几方面问题。 1．1确定细菌感染 目前对细菌感染与否尚缺乏高度特异性的诊查项目，还是综合考虑为主。 1．1．1根据临床资料判断：吴军研究表明吸烟指数(年包数)、抗生素使用情况、上年急性发作次数、脓痰比 例、血WBC数目、CRP水平是预测AECOPD细菌感染的有意义，特别是肺功能严重损害、已用抗生素治 疗患者应怀疑革兰阴性杆菌感染，尤其铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌感染[1J。特别强调化脓型痰液的细菌培 养率达90％，临床上多采用积极抗菌治疗；而粘液型痰液抗菌治疗无效f羽。 1．1．2根据前降钙素原(PCT)澳JJ定：该项目用于指导抗感过程中的抗生素应用，特别是指导下呼吸道感染时 的抗生素治疗，己得到普遍认同。当PCT0．25～0．5pg／L，可能细菌感染，建议抗生素治疗；PCT0．5pg／L， 存在细菌感染，强烈推荐抗生素治疗；住院前已用抗生素治疗的患者，如果PCT0．25pg／L，停止应用抗生素， 在6～24h后进行再评价pJ。 1．13细菌内毒素测定：据研究在呼吸道感染患者中，肺炎患者的内毒素水平远远高于上呼吸道感染患者。 动态检测血浆内毒素水平有助于下呼吸道革兰氏阴性菌感染的早期快速诊断，动态观察可指导抗生素治疗并 评判疗效，特别就在血培养结果阴性，患者体温持续高烧，临床菌血症不能排除的情况下，内毒素定量检测 在临床诊治中更有意义14]。 外周中性粒细胞CRl和CR3显著升高，后者可做为判断是否细菌感染的免疫学指标，为细菌感染提供一定的 证据，从而更好的指导临床抗生素的使用PltIL．32是一种新发现的细胞因子往COPD患者的肺组织中的过度 COPD炎症形成和参与机体免疫调节与防御系统中起作用，但是还有许多问题尚未解决，有望作为COPD的治 CRP在急性炎症时，4--6 疗指标和有效地标记疾病进展[61； h内迅速上升．1～2d内浓度达到峰值。它的半衰 期为6h，随着炎症的消退而下降，可作为判断病情及疗效的一个有用指标，还可作为细菌和病毒感染鉴别诊 断辅助指标，病毒感染则不高，如原为病毒感染，一旦出现CRP升高，提示继发细菌感染；DFA(直接荧光抗体) 509 急诊医学国际高峰论坛 SumFrullor kmergencyMedicine，Be¨H_lg 及TFA(间接荧光)有利于细菌分离鉴定。 1．2高度重视耐药菌和真菌感染 随着抗生素广泛的使用，耐药菌(如：洋葱伯克霍尔德菌、铜绿假单胞菌等)和真菌感染日益突出，通 过痰涂片、痰培养及药敏试验可确。其中细菌耐药 是一个极为复杂的问题，应该从多个方面给与重视，其中临床上给药剂量的不规范是导致细菌 耐药的一个重要因素。MPC(耐药突变体选择浓度)和MSW(耐药突变选择窗)理论认为，只 越窄，抗菌药物抑制耐药突变菌株选择的能力越强，或者通过调整药物剂量使血药浓度在大部分治疗时间内高 于或接近MPC从而限制耐药突变株富集【71。 1．3注意老年患者的用药技巧 老年患者感染的常是致病菌种类多变，对感染的敏感性增加， 临床症状不典型，病情变化快，并发症多， 病程长