《先心病介入治疗》知情同意书.docVIP

《先心病介入治疗》 知情同意书 尊敬的患者： 您好！ 根据您目前的病情，您有该治疗的适应症。医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊治疗项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，作出选择。 一般项目 患者姓名________ 性别_________ 年龄___________ 科 室 ________ 病房_________ 病案号_________ 医师告知 医师告知 【治疗前诊断及主要病情介绍】____________________________________________________ _______________________________________________________________________________。 【治疗方案及预期效果介绍】 根据您的病情，目前主要有如下几种治疗方案： □药物治疗：写明药物__________________________________________________________。 有创治疗：写明治疗方法______________________________________________________。 其他：______________________________________________________________________。 【治疗名称】___________________________________________________________。 【使用的特殊、贵重药品说明】（详见“特种检查、治疗、贵重药品审批表（自费项目协议书）”） 【治疗目的】___________________________________________________________________。 【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________。 【治疗可能出现的并发症、医疗风险及应对措施】 □1、麻醉意外； □2、药物过敏反应，过敏性休克； □3、导管扭曲、打折、折断必要时需急诊手术； □4、严重心律失常致呼吸心跳骤停； □5、心脏大血管损伤出血、心脏破裂、心包填塞，危及生命； □6、肝肾功能衰竭； □7、局部及全身感染，感染性心内膜炎； □8、肺动脉高压危象，右心衰竭； □9、臂丛神经麻痹； □10、血管损伤，血栓形成，股动静脉瘘，假性动脉瘤形成； □11、冠状动脉血栓、气栓，导致心肌缺血梗塞； □12、脑出血、脑梗塞导致偏瘫、死亡； □13、术中发现诊断与术前不完全相符，存在其他畸形可能，不适合介入治疗； □14、术后残余分流，溶血，需再次手术； □15、术中术后封堵器移位、脱落，须急诊手术治疗； □16、封堵器封堵房间隔缺损引起心房穿孔或主动脉壁穿孔； 17、房室瓣反流或加重； □18、封堵后引起的心脏功能障碍，如腔静脉、肺静脉、冠状窦回流障碍；