通过数学模型量化人因因素的理论的研究.pdfVIP

中国电机工程学会第十三届青年学术会议论文集 通过数学模型量化人因因素的理论研究 徐佳梁，朱强卫，许跃武 （中电投电力工程有限公司上海市田林路 888 弄 7 号 邮编：200233 ） The research about the quantification of human factors by mathematical model J Hsu, Q Zhu, Y Hsu （No.7, Unit888, Tianlin Rd Shanghai ） Abstract: During the period of operation and construction 到了：除了那些被我们称为“不可抗力”的原因， of a nuclear power plant, events are mainly caused by 任何发生在核电站的问题都可归结于人因失误。 human factors. Having studied and applied the current 通过对现有根本原因分析法的研究和应用， analytical method of root causes, combining with the idea 结合六西格玛量化管理的理念，我们从人因失误 of quantification management of six sigma. We here to 的角度出发，建立了一个数学模型，以此对根本 present a brand new method of root causes analyze named 原因中的人因因素进行量化，尝试为进一步的分 Matrix Course Analyze. In order to give a clear picture of 析及其后续工作的开展探索新的思路。 the MCA, in the 4th section of this thesis we presented a 2. 人因失误 fictitious example to describe the application of MCA in 人因失误是不可避免的，核安全文化也不是 details. “零差错”文化。 即使一项工作完全在工作人员的能力范围 Key words: Nuclear safety culture; Human factors; Six 内，人也会犯错。1955 年美国、日本、法国、 sigma; DPMO 德国、瑞典、瑞士等 6 国联合调查统计资料显示， 摘 要:在核电站的建设和运营过程中发生的事件大多 核电站中的人因事故比例平均值超过 60%，最高 可归结于人因失误。通过对现有根本原因分析法的研究 达 85%，在核电领域 20%～70%的系统失效归因于 和应用，结合六西格玛的量化管理理念，我们提出了一 人因失误，航空领域 2/3以上的事故是因为机组 种全新的根本原因分析方法——矩阵法。为使读者对矩 成员的失误造成的。 阵法有更深入、直观的了解，在本文第 4 节中借助了一 人不但会犯错还容易犯错，犯错的时间和内 个假想的案例详细描述了矩阵法的操作流程。 容具有不确定性。简而言之人因失误具有不可预 关键词:核安全文化;人因失误;六西格玛;百万机会缺陷 见性的特点。一直以来，这一特点导致对人因失 数 误进行量化、分析的工作难以进行。 除非能建立起一个合理的数学模型，来定量 1. 前 言 地描述