大学生饮酒研究问卷最终版.docVIP

知情同意书 您好！ 我想通过对您问卷调查，了解您健康方面的一些情况。您的参与是完全自愿的，您所提供的所有数据也是保密的，我们只会用于研究分析，不会给任何无关的人，请您放心。这次调查大约需要分钟的时间如您有疑问，可以联系 (电话： 1. 基本信息 1.1 性别：a. 男 ； b. 女 1.2 出生年月日： 年 月 日 （按阳历生日填写） 1.3 专业班级： 1.4 您的年级是：a. 大1； b. 大2； c. 大3； d. 大4 1.5 原户籍所在地：a. 城市； b.农村 1.6 是否是独生子女：a. 是； b. 否 1.7 每月生活费用: a.500以下; b.500-1000; c.1001-1500; d.1501-2000; e.2001以上 1.8 是否有谈过恋爱：a.是，现在正在恋爱中；b.是，曾经恋爱过，现在单身；c.从未有恋爱过。 2. 饮酒 2.1 您是否饮酒? a.每天喝（ ml/天）【2两酒大约100ml】； b.经常喝； c.偶尔 ；d.以前喝，现在不喝 e. 从来不喝，跳至第3部分，3.1题 2.2 你主要饮那一类酒? (只选一项) a. 啤酒 b. 白酒 c.红酒 d.药酒 e. 黄酒 f.黑酒 g洋酒 h.其它 2.3 在过去一个月内，你有没有在一小时内饮至少５杯（１斤）或同等份量的酒? a. 没有　b. 有试过１次　　c. 有试过2次 d. 有试过3次或以上　e. 不知道 2.4 您平均每个月在饮酒上大概花了多少钱？ a. 50元及以下 b51 ~100 元 c101~300 元 d301~500 元 e500 元以上 . 没有　b. 有过1-2次　c. 有过3次或以上 2.6 目前你有没有戒酒的想法？ a没有 **（跳至2.7）** b有 → 2.6.1你是否考虑在未来半年内戒酒 a 否 **（跳至2.7）** b 是 → 2.6.2 你是否准备在未来一个月内戒酒 a 否 **（跳至2.7）** b 是 → 2.6.3你是否正在戒酒 a否 b是 2.7 CAGE-C 你是否有以下情况？ 有 没有 (1)你曾否觉得应该减少饮酒？ (2)你有家人或朋友为了你好而劝你少喝吗? (3)你曾否因有人批评过你喝酒而感到烦恼？ (4)你曾经在喝酒后做过让你后悔的事吗？ (5)你曾经不想喝太多, 后来却无法控制而喝过量吗? (6)你曾否因为饮酒而感到不快或产生罪疚感？ (7)你曾否在早上一起床即要喝酒以稳定情绪或消除宿醉？ 2.8 (以下“戒酒”内容仅限于当前有喝酒的调查对象作答) 同意 不同意 你的家人觉得你应该戒酒 你的好朋友觉得你应该戒酒 你完全能够控制自己是否戒酒 如果你想戒酒，你有信心自己能够做到 如果想戒酒，你能够抵挡别人抽烟/喝酒的诱惑 戒酒对你的健康有好处 戒酒会令你和家人的关系更好 戒酒 会令你的生活更好 戒酒 会对你的经济有很大的改善 戒酒的时候你的身体会很不舒服 戒酒可能影响你和朋友的交往 纵使你不喝酒，朋友也会要你喝酒 你不知道怎样能戒酒 3. 对饮酒有关看法 3.1 对于喝酒，你是否同意以下说法？ 喝酒 同意 不同意 喝酒是一种享受 喝酒是生活中不可缺少的部分 不喝酒的话，生活会很无聊 喝酒是不好的生活习惯 你的家人不反对你喝酒 你的好朋友不反对你喝酒 喝酒与否完全是由你自己掌控的 就算你不想喝酒，也经常被他人要求喝酒 喝酒是戒不掉的生活习惯 在今后的半年内，你会喝酒 喝酒会引