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病历书写中应注意的问题探讨 摘 要：病历指的是医务人员在医疗活动中形成的符号、文字、图表、影像等资料的合称，是对患者的疾病发生、发展情况和医务人员对患者的诊治、检查和护理情况的记录。本文主要以《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》等一系列法律为依据，从维护医师的权益出发，对病历书写中应该注意的问题进行研究。 关键字:病历书写；注意问题 随着社会的发展，社会主义法制化的不断深入，使社会民众的法律意识不断提高，由医疗引发的医疗纠纷案件逐年上升，医患问题也成为了社会的热点被广泛关注。2002年，国家针对此事颁布实施了《医疗事故处理条例》，为正确处理医疗事故提供了法律依据。而病历在医疗纠纷中是重要的证物，也对此书写进行了规范，本文对病历在书写时出现的病例完成时限的要求、病历内容的完整、病历书写中的责任、病历内容的真实性、病历中体现的告知义务等方面的注意进行讲述[1]。 1、病历书写中的责任 根据《中华人民共和国执业医师法》的规定，医师是经过医师资格考试制度和医师执业注册制度的考核取得的，未取得执业证书的人员不得从事医师活动。病历是对医疗活动的真实记录，书写时应该由专业技术人员进行。但是，由于医疗机构还有教学和科研任务，书写病历的任务也就放在了医疗机构的一批实习生和见习生的身上，由于他们没有取得执业证书，对于他们的医疗活动后果也并不用负责任，所以，应该对他们书写病历进行严格限制，由上级医师对其书写质量进行监督。如果是实习生和见习生书写的病历，应该由本医疗机构的合法医师进行补充和修改，并在确认记录的完整性和正确性后签名，这样才具有法律效力[2]。在病历的书写中，哪部分由哪些人书写都有明确的规定，例如：病人的首次病程应由主治医师或者是值班医师进行第一次书写；在日常病程中，可以由医师或者是实习生书写；对于手术记录，则应该由手术者进行反映手术的情况、经过和发现等情况的记录，在特殊的情况下可以由第一助手进行书写，并由手术者进行签名。 2、病历完成时限要求 病历的书写需要在一定的时限内完成，在发挥预防、医院管理、教学等重要作用的基础，在作为处理医疗纠纷依据时应该保证其真实性和完整性的基础。在病历书写规范中规定：对于患者首次病程记录应在6小时内完成，入院记录、出院记录和死亡记录等必须在一天之内完成；对日常病程记录，对病危者应该随时进行记录，每天至少要一次，对于病重者，至少两天进行一次，病情稳定的患者可以三天一次，慢性患者可以五天一次；对于主治医师的查房记录应该在两天之内完成；对于抢救记录应该马上完成；对于死亡病例的讨论记录应该在一星期内完成。在抢救急危病患者时，病历可以在抢救结束后5小时内完成[3]。 3、病例内容的完整 病例内容的完整主要包括病史要详细、病例的首页不能漏填、病历的主诉要完整、体格检查不能遗漏一般阳性体征，对于专科检查、重点检查、与诊断有关的阳性体征不能遗漏书写；对应的各项记录都要记完整，例如术前小结、对特殊手术的讨论记录、会诊记录、特殊治疗记录等，还有就是对检查单和各种协议书不能有遗漏。如果对于各项的记录不完整出现遗漏，那在有纠纷时，即使是并发症的发生，那对于医师也是空口无凭，势必会变得被动。 4、病历内容的真实性 病历在医学中是法律的依据，作为依据，它的真实性是最基本的要求。为了保证病历的真实性，病历书写规范中规定：在书写过程中出现错误，应该使用双划线在错字上一划，而不应该用涂改和粘的方式去除原来的字迹；上级医务人员在对下级医务人员进行修改病历时，应该在病历上注明修改日期并签名，并保持原有的记录清晰可辩；对于急危的患者没有及时进行填写病历的应该在5个小时内补充完整，并在病历中注明。在《医疗事故处理条例》中明确规定：对于病历中书写错误严禁涂改，严禁销毁、伪造、藏匿病历资料。对于伪造、销毁、藏匿、涂改病历的违法行为，根据法律法规给予处罚[4]。医师在进行病历的填写时要坚持实事求是、认真负责、注重客观、尊重科学等原则，对病历如实记录。 5、在病历中体现告知义务 在医疗活动中，医疗机构的医务人员应该把患者的病情、医疗的风险和具体的诊治措施都应该对患者如实讲述，及时对患者的家属解答、咨询问题。在《医疗机构的管理条例》中对病人的知情同意权进行了概括，它主要包括：拒绝权、了解权、同意权、被告知权等权利。病人对于自己的病情、医师的诊断结果、接受的治疗效果、支付医疗费用等都有权知道全部的情况[5]。并有权同意医师对自己进行的诊疗方法、手术过程、特殊检查、使用贵重的药品等。医师在进行告知的情况下应该在病历中体现，并保证资料的完整性，例如：手术中的手术协议书、进行特殊检查前的同意书、输血协议书等重要资料，要保证资料的详细、全面，要按照规定取得病患的签字；在治疗的过程中，患者的病情发生变化，诊疗方法要进行更改的以及出现的医疗风险等在告