电子医嘱与手写医嘱规范性对比分析.pdfVIP

关的病历医嘱书写规范和卫生部2007年2月处方管理办法》m，设计适合本研究的医嘱和处方评价标准。 data 1．3资料录入与分析：采用Epi3．0进行数据录入，应用SPSSll．5统计软件包进行数据分析。 2研究结果 2．1医嘱缺陷率对比分析 2．2医嘱缺陷对比分析 表I手写医嘱和电子医嘱书写缺陷率对比分析 表2 手写医嘱和电子医嘱对比分析 8讨论 3．1电子医嘱规范了统一的药品名称按卫 生部2007年2月处方管理办法辟第十七 条规定“医师开具处方应当使用经药品监督 管理部门批准并公布的药品通用名称、新活 性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名 称”，本次调查显示，手写医嘱中存在未使用通用名的病历135份，占19．34％。主要由于医务人员多年工 作习惯，部分医生仍然使用商品名，商品名是药品生产厂家制定的，在专利期内。药品只能由原研发厂家 生产，一般情况下只有—个商品名，但专利期过后，药品仿制不受限制，几十家甚至上百家药厂均可生产 同一药品，并有各自的商品名，从而导致了临床上常用的1000多种药，有万余个商品名在使用，并还在 继续膨胀之中，药物商品名混乱，易产生重复用药等安全隐患，是导致用药差错的重要原因之一。电子医 嘱可按药品通用名、商品名、药品作用等关键词进行分类检索药品，在医嘱录入后，同时显示药品的通用 名和商品名o 3．2电子医嘱避免了不规范药品缩写按处方管理办法口1规定“药品名称应当使用规范的中文名称书 写……医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号”，表2显示，2．87％的医嘱仍在 使用类似NS、GS、Vc、CO丹参片等缩写，主要由于医生书写强度大，医嘱往往写得像“天书”，字迹潦 草难辨，药名用符号或号码代替，像“密电码”．拿去无人辨认，医嘱和处方作为患者用药凭证的医疗文书， 直接关系到患者用药安全。 涂改”。本次调查显示．在手写医嘱记录单中，12．03％的医嘱出现涂改现象，其原因是医嘱在手写过程中。 出现了错字或笔误，有的医生或护士使用涂改液或刀片刮除原字迹或在错字处反复涂描，这样会给人一种 不真实或隐藏信息的感觉．一旦发生纠纷，病人家属就会认为院方有掩饰错误的企图。 3．4规范了医嘱的格式医嘱书写格式不规范的占5．87％，取消医嘱不规范占2．01％。按江西省病历书写 基本规范(试行)口在医嘱书写格式匕进行规范：(1)医嘱书写时，开头应顶格写，如不够下一行错后一 个字(即顶格)。(2)手术、分娩、转科或重整医嘱时应在最后—硕医嘱下面用红笔划线，表示以前的医嘱一 律作废，(即划杠)o(3)医嘱需要取消时，应使用红墨水笔在医嘱上重叠书写“取消”字样并签名，但手 写医嘱经常书写“作废”或“DC”等取消医嘱不规范。 3．5电子医嘱并存了一些问题电子医嘱在采集、保存、查阅、使用时仍需打印出来，整个记录还需医师 和护士手写签名．按江西省病历书写基本规范(试行)口1中规定“同一时间段书写的医嘱前后签名封口． 中间用’。’相连，(即封口厂．本数据显示，医嘱漏签名的问题由手写医嘱的3．01％上升至7．38％，取消 子病历经常打印不及时，出现上级医师审签时限滞后等问题，甚至病历打印出来时，病历的参与书写人员 出差、进修导致无法签名．甚至漏签、不签等情况时有发生。 4对策 历书写基本规范等相关文件的学习，对其进行系统的强化培训，重视医疗文书的形式和内涵质量，严格按 151 照要求开写规范的医嘱，应做到电子医嘱在微机中操作开出一次医嘱应立即打印并签好名字。 4．2加强院级质量控制建立院科两级质量控制体系，科室主任、护士长和质控医生做好环节质量控制， 质控科和护理部做好实时监控和严格把好终末质量关，发现病历存在问题，及时提出整改意见旧。 综E所述，电子医嘱是临床医师强有力的办公工具，但它不是万能的，在医嘱书写中也会产生缺陷。医 师生在使用电子医嘱时需要有更强的法律意识和更高的职业素质，才能充分利用这—工具准确、高效的优势。 医师也需具备更强的务实精神，并取得相关科室的大力支持，才能对所发现的缺陷及时进行原因分析并采取 相应的管理对策，5II．而有效降低医嘱书写缺陷的发生率，更充分地体现电子医嘱较手工医嘱的优越性。 参考文献 [1】卫生部．病历书写基本规范圄．卫医政发[2010)11号． C2】江西省卫生厅．病历书写基本规范(试行)实施细则压疆赣卫医字p(x)31