事故的简要信息报送表（示例表）.doc

事故简要信息报送表（示例表） 填报单位：（盖章）X市住房和城乡建设局 填报人员：张三 联系电话：010 填报时间：2013.01.01 事故编号：（系统自动生成） 发生时间：2013年1月1日13时25分左右 发生地点：X省X市X区 事故类型：□√高处坠落 □物体打击 □起重伤害 □坍塌 □触电 □机械伤害 □车辆伤害 □中毒和窒息 □火灾和爆炸 □其他类型，具体是： 死亡人数（人）：1人 重伤人数（人）：1人 事故简要经过（200字内）：2013年1月1日13时25分左右，X省X市X区的X工程发生一起高处坠落事故，造成1人死亡、1人重伤。 事故初步原因（200字内）：施工作业人员未按规定佩戴安全带、安全绳，电梯井道安全防护措施不到位。 工程项目名称：X住宅工程 建设单位名称：X房地产开发有限公司 项目负责人：张三 施工总承包单位名称：X建设集团有限公司 法定代表人：张三 项目经理：张三 施工专业承包单位名称：X起重设备安装公司 法定代表人：张三 项目负责人：张三 监理单位名称：X监理有限公司 法定代表人：张三 项目总监：张三 - 1 -