临床药师对肿瘤科患者进行药学监护的体会.pdfVIP

2011 年全国医院药学（药物安全性）学术会议（中国 银川） 2.3 执行情况监护 2.3.1 患者的执行情况监护 结合治疗方案对患者进行用药指导，并监护一些特殊使用药物的执行情 况，记录患者是否按时、正确服药。 患者，男，84 岁，左肺肺癌、脑梗塞后遗症、高血压病 2 级 极高危组、冠状动脉性心脏病， 患者卡氏评分较低，体质较差，评估患者难以继续耐受毒性较大的化疗，故针对肺癌以姑息治疗为 主。因患者有脑梗塞后遗症史，吞咽功能障碍，易造成误吸、引流等引发卒中相关性肺炎，给予胃 管鼻饲，以及扩冠、利尿、降压、提高免疫力等对症治疗。治疗 2d 后患者家属诉夜间 BP 偏高为 180/90mmHg，R 102 次/分。药师查阅长期医嘱发现患者使用 β-受体阻断剂美托洛尔缓释片（倍他 乐克 47.5mg/片）23.75mg ，qd，q.o （早餐后服用），家属将半片美托洛尔缓释片碾碎后方经鼻饲管 注入，可能破坏了缓释结构，而使药物不能维持长时间的释放，造成患者在夜间的心率加快。通过 详阅说明书发现该药物由琥珀酸美托洛尔微囊化的颗粒组成，每个颗粒是一个独立的贮存单位，每 个颗粒用聚合物薄膜包裹，以控制药物的释放速度，药片接触液体后可以快速崩解。因此药师与医 生沟通后及时告知患者家属，使用半杯水分散美托洛尔缓释片后再经胃肠管注入，后患者夜间心率 降至 80 次/分。 2.3.2 护士的执行情况监护 结合治疗方案对护士进行用药指导，备注一些特殊药物的配置要求、静 脉用药的滴速、间隔时间、用药次序、是否需要避光等，记录肿瘤化疗方案各个药物的使用次序和 滴速是否正确。 患者，男，61 岁，左肺小细胞肺癌局限期，给予 EP 方案 （依托泊苷 100mg ，d1～5，卡铂 450mg d1 ）方案。护士执行时的具体用法为：d1，依托泊苷，100mg + NS 500mL，静脉滴注2h ，NS 100mL 冲管 30min，卡铂450mg + GS 500mL ，静脉滴注2h ，d2～5 单用依托泊苷。药师在查房中发现医生 对于紫杉醇先用顺铂，多西他赛先于顺铂，奥沙利铂先于氟尿嘧啶的次序都比较了解，因此除了说 明书有明确规定外的化疗药物，一般都使用二代或者三代化疗药物先于铂类执行的方案，而合理安 排化疗药物次序应遵循以下三个原则[3-8] ：（1）药物相互作用原则：有的化疗药物之间会发生相互作 用，从而影响药物的体内过程，可能增加疗效或毒性，如紫杉醇和顺铂合用时，顺铂影响细胞色素 P450 酶，紫杉醇通过 P450 酶 CYP2C8 和 CYP3A4 代谢，先用顺铂后用紫杉醇，顺铂会延缓紫杉醇 的排泄，使紫杉醇的清除率减低约 33 ％，从而加重骨髓抑制，因此须先用紫杉醇。（2 ）刺激性原则： 使用非顺序依赖性化疗药物时，应先用对组织刺激性较强的药物，后用刺激性小的药物。由于治疗 开始时静脉尚未损伤，结构稳定，药物对静脉引起的不良反应较小。如长春瑞滨和顺铂合用时，宜 先用长春瑞滨。（3 ）细胞动力学原则：肺癌等生长较慢的实体肿瘤处于增殖期的细胞较少，G0 期细 胞较多。多数化疗药物对 G0 期细胞的敏感性较差。故建议周期非特异性药物（CCNSA ）先用，周 期特异性药物（CCSA ）后用。比如EP （顺铂-依托泊苷）、FP （顺铂-氟尿嘧啶）方案。药师根据以 上原则与医生进行沟通，医生也表示平时很少关注化疗药物的给药次序的安排，对于合理的建议表 示接受。 2.4 药物间的相互作用的监护 患者，男，（090746 ），81 岁，因反复咳嗽、咳痰 10 余年，胸闷、气 短半天入院，主要临床诊断：右肺中央型鳞癌Ⅳ期(骨转移) ；慢性支气管炎；慢性阻塞性肺病急性 发作。已行多次放疗和多西他赛单药化疗一周期，因不能耐受化疗，改用厄洛替尼靶向治疗，年龄 大，体质差，合并基础疾病，治疗以对症支持治疗为主，给予抗感染、抗炎、平喘、化痰、利尿等 治疗。治疗 8d 后家属诉大便中发现完整厄洛替尼片，药师查阅说明书发现厄洛替尼的溶解度与 pH 相关。pH 升高时，厄洛替尼的溶解性降低。如与质子泵抑制药奥美拉唑合用，厄洛替尼最高血药浓 度可降低 61 ％。因此，影响上消化道pH 的药物可能会改变厄洛替尼的溶解度，从而改变其生物利 用度。患者使用奥美拉唑 40mg ，q12h，ivgtt，并服用厄洛替尼 150mg，qd，po 。经问诊可知，患者 长期未能正常饮食而用胃管鼻饲，正常消化功能受影响；使用抑酸剂后，使得胃液中胃酸被稀释， 引起 pH 升高，上