Salter截骨术原则常见问题.pdfVIP

杨建平教授 主任医师，教授。目前职务：天津医院小儿骨科主任。主要学术团体 兼职：北美小儿骨科学会(POSNA)理事，中华小儿外科协会常委，副秘书 长，骨科学组组长，中华小儿外科杂志编委监骨科编审组组长，中华骨 科杂志编委，临床小儿外科杂志常务编委。业务特长：髋关节疾病、脑 瘫、马蹄内翻足畸形矫正，小儿骨科常见病及疑难杂症。 Salter 截骨术的原则与常见问题 杨建平 天津医院 Salter 提出的切开复位、髂骨截骨术的原则和技术，迄今虽已 50 年，但仍然是当今手术矫正 DDH 的金标准。Salter 认为，DDH 髋臼的病理改变是其方向异常，髖臼前倾、前外缘缺损。站立负 重时，髋臼对股骨头的前外缘覆盖不佳。Salter 截骨术是以耻骨联合的软骨为轴（铰链）的髂骨完 全截骨，通过截骨远端的旋转改变髋臼的方向，增加对股骨头前外缘的包容，而髋臼的容积和形状 保持不变。从理论上讲，只要耻骨联合软骨未闭合的均可采用 Salter截骨术，但在实践中常用于 1.5 岁至8 岁的患儿。 骨盆截骨术式的选择，需仔细分析髋臼和股骨头的病理形态以及相互关系，不单纯以髋臼指数 的大小为指证。例如，髋臼浅且陡直、真假臼延续无明显界限、呈“臼大头小”型（髋臼直径大） 的适于 Dega或 Pemberton 截骨术；若髋臼短而浅但股骨头相对较大，适于三联或 Chiari 截骨术。 Salter 截骨术前的基本要求是头臼获得稳定的同心圆复位并具备良好的髋关节功能（屈曲＞ 100°，外展＞30°，无明显的旋转受限）。任何一种截骨术，其本身不能治疗 DDH。发育性髋脱位 的手术关键是通过松解，使脱位的股骨头还纳入真臼并通过关节囊成型术使其获得稳定，骨盆截骨 术能矫正髋臼畸形，股骨近端去旋转截骨可纠正过大的前倾角，均有助于稳定的同心圆复位。 一、手术步骤 1. 体位 患儿仰卧于手术台上，患侧腰背及臀部用扁枕垫高，向对侧倾斜，与手术台面成 30° 角。 2. 取 Smith-Petersen 切口 起自髂嵴中后部，沿髂嵴向前延伸至髂前上棘，转向大腿前侧，垂 直向下，指向髌骨外侧缘，长约 8～10cm。逐层切开，显露位于髂前上棘与髌骨连线上的缝匠肌与 阔筋膜张肌间隙。在肌间隙的内侧，髂前上棘下方约 2.5cm 处分离出股外侧皮神经，将其牵向内侧 保护。由远向近钝性分离缝匠肌与阔筋膜张肌间隙，将缝匠肌向内侧牵开，阔筋膜张肌向后外侧牵 开，如此可显露其深层的股直肌。 3. 髂骨部分显露 沿髂嵴切开深筋膜和附着的肌肉，显露其下方的髂嵴软骨。由中心切开髂嵴 上的软骨：起自髂嵴中后 1/3，止于髂前上棘。用骨膜起子分离切开的软骨，将髂骨翼两侧的肌肉 作骨膜下剥离，暴露髂骨内板和外板。内侧需进一步显露至髂前下棘，外侧暴露至关节囊的上侧， 分别向内侧与外侧牵开缝匠肌和阔筋膜张肌，显露股直肌。骨蜡封填髂骨板上的滋养血管，干纱布 充填止血。 4. 切断髂腰肌腱 通常在DDH 切开复位或 Perthes病手术时（增加包容），常规切断髂腰肌腱性 部分。在髂前下棘的内侧，切开髂骨内板的骨膜即可见到髂腰肌，向远端分离至关节囊的前内侧。 在髂腰肌的深层分离出腱性部分，用直角血管钳由内向外勾出髂腰肌腱，锐性切断。 6. 如与 DDH的切开复位同时施行，要常规需显露关节囊，然后 T 形切开，并作髋臼内处理和股 骨转子下短缩去旋转截骨，最后 V型修补关节囊，使髋关节获得稳定的同心圆复位。 7. 骨膜下分别由髂骨外板和内板暴露坐骨大切迹。暴露大切迹时，须在骨膜下操作以免损伤其 下的臀上动脉和坐骨神经。将直角钳从大切迹的内侧向外穿过，送入线锯抽出。拉勾分别置于坐骨 大切迹的内外侧保护，将线锯向