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药师参与肿瘤患者治疗的体会 陈喆，戴媛媛，李国辉 ( 中国医学科学院肿瘤医院药剂科，北京 100021) 摘要：目的：探讨肿瘤专科药师开展药学服务的模式。方法：参与临床病例治疗，在实践中 总结临床药师的工作内容。结果：理清患者用药流程，对流程中的不同用药环节开展有针对 性的药学服务，并将工作标准化利于药学服务水平的提高。结论：临床药师应在实践中不断 总结经验，加深对药学服务的理解，完善工作细节。 药师参与临床治疗，开展临床药学服务，是医院药学专业发展为药学工作者 提出的新要求。近年来国内临床药师的工作从无到有，从简单到深入，各医院都 在探索适合自己的药学服务模式。本文结合临床病例，对肿瘤专科药师的工作内 容和工作模式进行初步探讨。 一、 病例介绍 1. 基本情况 患者为66周岁男性，2012年6月行根治性近端胃大部切除术，术中见腹腔 无腹水，盆腔未见转移结节。术后恢复良好。 高血压病史20年，口服氯沙坦控制良好，手术后血压降为 120/80mmHg， 未再使用降压药。口服拜阿司匹林约2年，用法为75mg，每天一次，2012年5 月因欲行手术而停用阿司匹林，术后未再服用。慢性结肠炎20余年，表现为大 便稀糊状，腹泻，口服整肠生可缓解。术后规律服用奥美拉唑10mg/天，不规律 使用多潘立酮片、健胃消食片、整肠生以缓解不适症状。 2. 治疗过程及主要不良反应 患者自2012年7月17 日开始行多西他赛（70mg，D1）+奥沙利铂（150mg， D2）+亚叶酸钙（200mg，D1，2）+氟尿嘧啶（0.7g，ivgtt，D1-2）+氟尿嘧啶（2.25g， CIV44h，D1起）,两周为一疗程。 前两个周期治疗期间出现2度乏力，1度恶心，2度食欲减退，1度呕吐，2 度WBC下降，2度NEUT 下降，1度PLT下降，1度脱发和轻度心慌。第3周 期化疗第8天和第4周期第7天因未注意饮食分别引起呕吐和腹泻，并导致化疗 延迟。第7周期化疗后腹泻较严重，持续约一周，期间体重下降约5公斤。第8 435 周期化疗减量，方案为多西他赛（50mg，D1）+奥沙利铂（150mg，D2）+亚叶 酸钙（200mg，D1，2）+氟尿嘧啶（0.5g，ivgtt，D1-2）+氟尿嘧啶（2.0g，CIV44h， D1起），并给予谷氨酰胺颗粒预防性治疗，未再出现明显腹泻。第8及第9周期 输注奥沙利铂时均出现恶心、呕吐、面部潮红等症状，给予甲强龙和异丙嗪后好 转，考虑奥沙利铂过敏。第10-12周期停用奥沙利铂，化疗方案为多西他赛（50mg， D1）+亚叶酸钙（200mg，D1，2）+氟尿嘧啶（0.5g，ivgtt，D1-2）+氟尿嘧啶（2.0g， CIV44h，D1起），患者顺利完成余下3周期化疗。 二、 药师工作内容 1. 了解患者用药史，进行医嘱重整 全面的用药史包括患者的药物过敏史、正在使用及近期用过的处方药、非处 [1] 方药、中草药以及患者的用药依从情况 。此外，考虑到肿瘤患者的特殊性及国 内保健品市场状况，有必要将保健药品及保健食品纳入到需要了解的范畴内。对 [4] 患者用药史的全面了解，有助于降低用药错误发生几率 。 以上病例中，患者自述有反酸症状，通常情况下医生会开具质子泵抑制剂口 服以缓解症状。通过药师与患者的沟通，了解到患者正在规律服用奥美拉唑 （10mg/天），并将此信息告知主管医生，因此医生并未再开具此类药物，而是嘱 [2] 患者将奥美拉唑的服用剂量增加到20mg/天，以缓解反酸症状 。通过药师对患 者用药情况的询问，避免了重复用药。此外，药师通过追问还获知患者自行服用 多种自购的保健品，其中有些保健品的成分复杂，经过与主管医生沟通，建议患 者停用保健品，以避免有可能与化疗药物发生的相互作用。 2. 进行患者宣教，并将宣教内容制作成文字材料发给患者 初次化疗的患者对于治疗过程陌生，对化疗本身及化疗后的不良反应心存恐 惧，因此药师有必要从药物角度切入，对患者开展适当的用药