附件甘肃省临床科学合理用血考核评价标准试行.doc

附件1: 甘肃省临床科学合理用血考核评价标准（试行） 项目 标准要求 考核评价方法 分值 扣分标准 1. 组织 管理 （16分） 1.1三级医院（综合性医院和部分专科医院）和有条件的二级医院设立独立输血科。二级及以上医院成立输血管理委员会。医院应当设立由医院领导、业务主管部门及相关科室负责人组成的临床输血管理委员会，负责临床用血的规范管理和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训。 查阅文件、会议记录、职责的执行情况(职责同《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部令85号）) 2分 未成立委员会不得分；未按要求成立（输血科）血库的不得分；成立但未开展工作没有发挥其作用的扣1分。 1.2二级以上医院设立输血科（血库），在本院临床输血管理委员会领导下，负责本单位临床用血的计划申报，储存血液，对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。 现场实地察看； 查阅资料、记录等 2分 无输血科（血库）不得分；履行职能不到位，每项扣1分 1.3医院有院领导分工负责临床输血管理工作，熟悉本单位临床用血情况。 查阅资料 1分 分工不明确，不得分； 1.4用血机构定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平。 检查制度、记录 2分 医院没有开展质量评价的扣1分；不完善扣0.5分。 1.5用血机构评估确定临床用血量多的重点科室、关键环节及用血流程。 查阅制度、记录 2分 没有确定重点科室扣1分；没有流程或关键环节扣0.5分。 1.6医疗机构应当建立培训制度，加强对医务人员临床用血和无偿献血知识的培训，将临床用血相关知识培训纳入继续教育内容。新上岗医务人员应当接受岗前临床用血相关知识培训及考核。 查阅文件、记录、培训资质、考试试题、培训课件。每年合理输血培训不少于2次 5分 没有制度扣0.5分；每少一次培训记录扣0.5；每少一次课件扣1分；每少一次培训次数扣1分；新上岗的医务人员未按要求培训的每人每次扣0.5分；扣完为止。 1.7输血科要参与特殊输血治疗病例的会诊，为临床合理用血提供咨询。 查阅制度、记录 2分 没有制度扣0.5分；有特殊输血未参与会诊每次扣0.5分。扣完为止。 2. 血液 管理 （10分） 2.1使用由卫生行政部门指定的采供血机构提供的血液，不得使用原料血浆，除经批准的科研项目外，不得直接使用脐带血 查阅输血科（血库）记录；走访当地采供血机构；抽查相关临床科室出院病历，查看用血情况 1分 有违规行为不得分 2.2根据本单位临床业务开展情况，制定年、月临床用血计划，并按时向供血单位报送。 查阅资料；向供血单位了解情况 1分 无计划或不按时报送计划不得分 2.3医疗机构应当配合血站建立血液库存动态预警机制，保障临床用血需求和正常医疗秩序。 查阅制度 1分 无制度扣0.5、未执行的扣0.5 2.4对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。Rh（D）阴性血液仍遵循同型输血或配合型输血 抽查病历和血液出库记录及供血机构提供的记录 3分 不执行的不得分 2.5医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。 查阅制度、记录 2分 缺少一次或一项扣0.5分 2.6临床用血申请单填写完整、规范、签字、盖章并建立血液申请方案。。 随机抽查供血机构留存的用血申请单10份及申请方案。 2分 一项不合格扣0.2，3份不合格者扣完；未建立血液申请方案的扣1分。 3. 输血 记录 （16分） 3.1检查相关输血记录：输血治疗知情同意书；输血过程记录（护理记录）；输血前评估和输血后评价记录（医师记录）；交叉配血单；输血反应回馈单；输血前检验项目；输血医嘱、及其执行时间、输血病程记录、临床输血申请单（输血科或血库保存）等完整性、规范性、正确性是否符合要求。 抽查相关临床科室输血病历，抽查病历数为床位数的5%，床位数不足100张者，最少抽5份。（下同） 6分 缺少记录一份扣1分，一项记录不全扣0.5分；一项记录不准确扣0.5分。输血医嘱与输血情况不符的一次扣1分，执行时间不准确一次扣0.5扣完为止。 3.2 实施临床输血前应征得患者或其家属同意，并签署《输血治疗同意书》，《输血治疗同意书》的签署率100%。 抽查相关临床科室出院病历，查阅《输血治疗同意书》 2分 有1例未签署同意书该项不得分。 3.3临床输血同一患者一天用血、备血量达到或超过1600毫升时要履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊，由科室主任签名后报医务处（科）批准（急诊用血除外）。报批率应达100%。 查阅资料 2分 有1例未履行报批手续该项不得分。 3.4中级以