某医院病案首页书写质量同期对比分析.pdfVIP

医学信息2011年 3月第 24卷第 3期 MedicalInformati0n．Mar．2011．V01．24．No．3 电子病历的规范管理 劳海彬 ．张 明 (广西桂林医学院附属 医院，广西 桂林 541001) 摘要：目的 探讨 电子病历的应用及规范管理的重要性。方法 按 电子病历的应用及管理的方法进行分析。结果 从人员的准入 、病历书写修改、 书写时限的规定、电子病历的回归、保管 、打印、病案归档后的查阅和归还功能方面进行论述 。结论 通过相应制度的制订 ，使电子病历管理更 完整、规范。 关键词 ：电子病历 ：制度： 管理 电子病)~(computer—basedpatiendrecord，CPR)是现代医院信息 查房记录病人入科后48h内完成；病情稳定的病程记录病人住院每 技术发展的必然，它预示着未来病历发展的方向_1】，在现代的医院管 72h内完成；阶段小结病人住院30d内完成；手术记录每次手术后 理中，医院信息化的重点将不再是管理信息化，而是I临床管理的信 24h内完成；术后当天记录每次手术后 24h内完成；转科记录医嘱下 息化，病历”电子化”是医院走向科学化、规范化、信息化、现代化管理 达每24h内完成；转入记录医嘱下达每24h内完成；阶段小结病人人 的必然趋势。 科后720h内完成；抢救记录抢救结束后6h内完成；死亡记录病人死 1 电子病历的意义 亡后 24h内完成；死亡讨论病人死亡后 168h内完成；出院记录病人 电子病历是指计算机化的病历，是利用计算机系统记录、存储、 出院后 24h内完成。 传输、整合病人有关健康或诊疗状况的电子信息载体 ，新医改措施 3．3电子病历的回归 电子病历随着患者出院医嘱开出 168h(7天) 中明确提出要加快卫生信息系统建设 ，卫生部发布的 《电子病历基 后 自动归档 ，电子病历归档后该病人的所有病历资料都不能增加、 本架构与数据标准 (征求意见稿)》指出，电子病历是现代医疗机构 修改和删除，且不能在任何地方查询并查看病历资料。 I临床工作开展所必需的业务支撑系统，也是居民健康档案的主要信 3．4病历归档后的查阅和归还功能 临床医师都有查阅已归档病案 息来源和重要组成部分。由于它具有多媒体、网络通信、决策支持等 资料的权限，需查阅时，先向病案室发出申请 ，经批准后申请者即可 优于纸质病历的功能，因此在全国各大医院得到了推广和应用。 以在时限内登陆电子病案系统查看 申请的病人的病案；查阅病案只 2 我院 电子病历系统应用情况 能阅读，不能修改，不能复制，不能打印。超过时限申请的病案 自动归 我院是一所集医疗、教学、科研为一体的三级甲等综合性医院。 还。 ． 现实际开放床位 1000张，设有 33个临床科室。2009年门急诊量达 3．5病历打印 实行电子签名后，住院病案实行无纸化管理，临床病 757998人次，出院病人数 33451人次。 区不能打印病案，打印权权限集中在病案室，能全部按 《广西壮族 自 我院自2009年启动电子病历系统，目前已经在医院全部近 33 治区医疗机构病历书写规范与管理规定》4【】的规范格式生成各种医 个病区使用。使用电子病历系统后，医生对病人 日常的记录基本上 疗文书结构式的电子文件，按 《医疗机构病历管理规定》为申请人复 都是在网上完成的，从医生记录病人的病历、护士审核医嘱、药房发 印或者复制的病历资料：门(急)诊病案和住院病案中的住院志(即入 药、医技科室收费到出院结帐，都已实现了电子化。 院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特 3 电子病历管理