血液回收机误操作的原因分析及防范措施.pdfVIP

维普资讯 齐鲁护理杂志2008年第 14卷第 12期 参考文献： [3] 贾延珍，陈俊珍，苏静．抚触对产妇及婴儿的影响[J]．齐 [1] 蔡红，孙虹．关于婴儿抚触进一步探讨 [J]．解放军护理 鲁护理杂志，2005，11(14)：922． 杂志，2003，20(10)：49． [4] 王幻，齐卫东．婴儿抚触工作体会[J]．齐鲁护理杂志， [2] 谭燕萍，蔺桂芳．婴儿抚触后延续效应的研究[J]．中国 2002，8(2)：127． 实用护理杂志，2005，21(9)：40． 收稿 日期 ：2008—02—28 · 经 验 交 流 · 血液 回收机误操作的原因分析及防范措施 刘学红 (东莞市长安医院 广东 东莞523843) 2006年9月一2O07年8月，我们对 17起血液回收机误操 过松弛后的清晰阶段，操作失误的发生率在万分之一以下 J。 作的原因进行分析 ，并实行防范措施，效果满意。现报告如下。 3．4 发生误操作的深层次原因是责任心不强 经统计 ，出现 1 临床资料 误操作的人员相对集中，其中有2人分别出现了3次误操作， 本组228例，使用 自体一3000P型血液回收机进行 自体血 有4人分别出现了2次误操作。出现误操作后 ，不能从思想 液回收，共发生 17起误操作。 上正确认识 自己的错误，总是寻找客观原因作借 口，导致再一 2 结果 次犯错。 2．1 误操作发生者年龄构成比 17起误操作中，30岁以上 4 防范措施 护士共发生 6起，占35．3％；30岁 以下护士发生 11起 ，占 4．1 增强责任心，养成严谨细致 的工作作风 质量 “零缺 64．7％ 。 陷”是现代质量管理的最高要求 J，通过科室文化建设，强化 2．2 误操作发生者职称构成比 17起误操作中，主管护师发 护理质量 “零缺陷”意识，从思想上筑牢防误操作的第一道防 生 1起 ，占5．9％；护师发生 5起 ，占29．4％；护士发生 11起 ， 线 ，对已造成或未造成严重后果的误操作都要从思想根源、技 占46．7％。 术素质等方面深入分析原因，严肃对待，并用实例教育护理人 2．3 误操作发生类型构成比 ① 自体血回收完毕后未及时 员，防微杜渐。 关闭血袋处阻断夹 ，而先开启松夹键 ，导致血液倒流5起，占 4．2 树立正确规范的操作仪器的理念 ，熟练掌握操作技术 29．4％。②连接管连接错误或未完 全连接 4起 ，占23．6％。 各种新仪器新设备使用前，要从工作原理、使用方法、保养 ③排空时血袋处阻断夹已关闭造成管道内压力过大致管道绷 到简单的故障排除，进行严格的培训，让每一位操作者都能熟 断3起，占17．6％。④器械护士或手术医生误抛吸引管3起 ， 练掌握，特别要注意技术操作的美感培养。定期召开经验教 占17．6％。⑤按错操作键 1起 ，占5．9％。⑥遗漏小物品在离 训讨论会，吸取正反两方面的经验和教训。 心井内1起，占5．9％。 4．3 加强、加快年轻护士的业务素质培训 搭建各种平台， 3 原 因分析 如安排外出学习、担任小讲课 、承担大或新手术的配合等，使 3．1 仪器操作技术不熟练 从结果分析中可以看出，88．2％ 年轻护士具有独挡一面的能力，促进年轻护士的尽快成熟，做 (① 一④)的误操作与技术不熟练有关。在开展此项新技术之 到基础知识与专业知识的灵活应用。 前 ，科室组织了由厂方工程师担任教师的培训共计3h，内容包 4．4 重