医院信息化建设在外科围手术期患者中的应用.pdfVIP

医院信息化建设在外科围手术期患者中的应用 ① ① ① ① ① ① ① 郭忠华 姜秋红 齐向红 高声娣 王生 石晶 李金英 ①大连市中心医院,116033, 伴随着信息技术的飞速发展带动了全球医疗信息化的建设步伐，医院信息化建设已成为 提升医院管理水平，提高医疗护理质量的重要工具和手段。作为医疗行业不可或缺的重要组 成部分，护理信息化的不断完善对于提升护理质量和护理管理水平，促进护理事业的不断发 展，起到重要作用，而且仍将不断地发挥作用。 我院的信息化建设在借鉴国内先进理念的同时，结合临床实际，研发出一套方便、安全、 高效的信息化体系，分为HIS 系统、移动护理系统、PASS 系统、电子医嘱系统和手麻系统， 并将它们有机的整合在一起，为临床工作提供了强大的信息化工具。现将我院信息化系统在 外科围手术期患者中的应用介绍如下： 1 术前护理 1.1 健康宣教 移动护理系统包含了患者所有的检验、检查项目，护士可以使用PDA 随时查 阅病人的检查结果。以前患者上午完成的检查、检验结果，护士在下午下班前才可以看到， 获得信息时间滞后，不能及时根据检查、检验结果对患者进行处置和健康指导；患者等待的 心情也很焦急。使用移动护理系统，护士可以在第一时间获得患者的相关信息，及时与医生 沟通，及时给予患者处置，并且可以根据结果在患者床旁及时进行健康指导，也减少患者因 等待检查、检验结果造成的精神紧张，让患者体会到医院信息化带来的便捷与人文。 1.2 手术医嘱 医生在电子医嘱系统的医生终端填写、递交《手术通知单》，电子医嘱系统的 护士终端中会直接显示患者的术式、手术时间等。 1.3 备血 医生在电子医嘱系统填写、递交《输血通知单》，在电子医嘱的护士终端显示患者 输血的医嘱，血型自动从化验单中提取，保证输血的关键环节的安全性。 1.4 皮试 两名护士手持PDA 扫描患者腕带，判断患者皮试后，在手持PDA 上标记皮试结果， 直接反应到电子医嘱单上。 2 手术中信息化系统的应用 患者由病房护士送入手术室，手术室的巡回护士扫描患者腕带，核对患者的科室、床号、 姓名、年龄、性别、住院号、手术部位、手术名称、术中带药、皮试结果，查看皮肤准备情 况，询问术前禁食，禁饮情况，义齿，义眼，以及其他特殊情况，核对无误后，在病房的交 接单上签字，送患者进入手术间。 手术间的电脑上均应配置扫描仪，进入手术间后进行第二次腕带的扫描，核对手术间号、 患者的科室、姓名 、性别、年龄、住院号、手术名称、手术用药，无误后进行输液。 麻醉医生、手术医生与巡回护士共同进行三方核对，无误后，配合麻醉师进行麻醉，并 在手麻系统记录麻醉时间。 手术开始前巡回护士和洗手护士共同清点手术所用一切用物， 并在手麻系统中完成清 点记录。 术中所用的特殊高值耗材扫码记录。手术结束后，逐一填写完整各项手术记录。医生可 以使用自己的U 盾在手术室电脑中启用电子医嘱系统，对术中的处置及时下达电子医嘱。 1 手术室病房交接单内容（这一信息可在病房显示器上显示），再次腕带扫描确认患者信 息，并记录手术结束的时间。如需进入PICU 的患者，PICU 护士进行腕带扫描核对患者的信 息，离开PICU 前再次扫描确认。 送回病房后护士打开和手术室联网的电脑，显示手术室与病房交接单，按交接单内容进 行交接，病房护士确认签字。 3 术后护理 3.1 评分 移动护理评分分为《皮肤压力伤评估》、《跌倒、坠床评估》《自理能力评估》、《格 拉斯评分》、《疼痛评分》，术后患者返回病房，护士根据患者情况，在PDA 上对上述情况进 行评分，直接在措施的下拉菜单中选择措施，评分结果及措施反映在护理记录中，并可以根 据患者情况实施动态评估，系统中会保存每一次的评估结果。 3.2 医嘱执行 执行医嘱单组复核，保证护士对每一条医嘱的审核，避免执行错误医嘱。一 键执行的功能可以同时支配斑马 580、佳能2900、斑马888-77，分别对液体条码、检查、 检验条码、费用清单等进行打印，护士不需要频繁更换打印机，也避免没有及时更换打印机 造成的纸张浪费。 3.3 设置护理记录模板 科室根据专科特点，由科室年资高的护士制作不同疾病的护理记录 模板，护士直接到