疑难重症患者更易出现心理问题.pdfVIP

、GpChieGeneralPractice 圈■匝团●匝癌咖 双·心门诊 · 疑难重症患者更易出现心理问题 100044 北京大人民医院心脏中心 马庆春 士 着生命科学的进步与发展，单纯的生物医学模式逐渐转化 井为新兴的社会一心理一生物综合医 JI二l泪、 学模式所取代 ． 医学也不是一种单纯的科学技术，而是高科技与人文科学的高度结合体。而这 种结合体最佳体现 的双一医学也越 来哒受到人们 的重视 。笔者曾接诊1矧出现心理 问题 的重症患者， 现将诊治经过介绍如下 病例简介 人院诊断：肺部感染，舒张性心 患者，男，75岁，慢性病史，急性加重。主因发作性胸闷、憋喘4月，加重 功能不全，慢性肾功能不全，高血压 4天而收住院。既往高血压病史30年，最高血压 曾达240／90mlTlHg，曾服 多种降 病 3级 极高危 ，2型糖尿病 ，糖 压药物治疗 ，血压控制不 良。2型糖尿病1o9，现使用优泌灵皮下注射 。3年前 尿病 肾病 ，肾性贫血 。 出现糖尿病 肾病、慢性 肾功能不全，入院前肌酐 CRE 控制在320gmolL／。同 治疗 ：给予 头孢 曲松钠 罗氏 时合并肾性贫血，糖尿病视网膜病变，右肾动脉支架置入术后。3年前因患者胸 芬 静脉滴注，抗感染；爱倍5mg／h 闷，心 电图V ST段压低0．05mV，考虑有冠心病可能，但因患者肾功能不全， 持续泵入 ，扩冠、改善心肌血供 ；硝 未作冠脉CT及冠脉造影。4月前出现活动时胸闷、憋喘，伴四肢水肿，夜间端 苯地平控释 片 拜新 同 30mg，2 坐呼吸，含化硝酸甘油1，5mg后约1O分钟渐缓解 考虑急性心功能不全，予抗 次／d，苯磺酸氨氟地平 络活喜 10 感染、扩冠、降压、利尿治疗 ，症状逐渐好转出院。4天前夜间再次无诱囚发 mg，l；Lid，甲磺酸多沙唑嗪控释片 作憋气、胸闷，喘息，双下肢水肿，自行含服硝酸甘油无缓解，遂就诊我院急 可多华 4mg，1次／晚降压，富马 诊，心梗三项示肌红蛋 白 MYO 229ng／ml、脑钠素、 BNP 1390pg／ml，予 酸比索洛尔 康忻 5mg，1次 ／d，抗 硝酸异 山梨酯 爱倍 3mgh／扩冠治疗 ，约半小时后症状缓解 ，后予头孢 曲松l 高血压 ；呋塞米 速尿 20mg及托 g，1次／d抗感染、呋塞米20mgA小壶利尿 ，间断平 喘治疗 ，症状好转 ，血压为 拉塞米 特 苏尼 20mg交替使用， 150～190／60～90mmHg。为进一步诊治收住院。 降低心脏 负荷 ；复方a一酮酸片 开 入院查体 ：体温36．2。c，脉搏58；L／min，呼吸18次 ／min，血压180／70mm 同 4片，3次 ／d，碳 酸氢钠500mg， Hg，BMI26．03，双肺底可闻及细小湿哆音，叩诊心界左大，心率58次m／in，心 3次／d，改善 肾功能；琥珀酸亚铁 ， 速 律齐，心音减弱，无额外心音，二尖瓣听诊区可闻及2／6级收缩期杂音，腹部膨 力菲 100mg，2~k．／d，叶酸5mg， 隆，腹软 ，无压痛 ，腹肌无紧张 ，无反跳痛 ，移动性浊音 阴性 ，双侧 肾区无叩 3次 ／d，改善 贫血 ；阿 司匹林 肠 溶 片 痛 ，肠鸣音正常，4次／min，双侧下肢有可凹性水肿。 拜阿司匹林 100mg，1次／d，硫酸 入院后完善相关检查 ：血常规示 白细胞7．O1×l0／L， 中性细胞 百分比 氯吡格雷 波立维 75mg，1次 ／d， 78．6％，血红蛋 白87g／L，血小板208×10L／；急诊 电解质正常，尿常规、便常规 抗血小板聚集 ；优泌灵皮下注射控制 正常；红细胞沉 降率为65mm／h；生化检查示 白蛋 白 ALB 28．6g／L，CRE329 血糖。患者 肾功能较差，但拒绝透析 gmolL／，肾小球滤过率 eGFR 17．67ml／ rain1·．73m ；糖化血红蛋 白6-3％； 治疗 24小时尿蛋 白6．094g／d。24小时动态血压 曲线呈非杓型分布，全天血压 间断轻、 经治疗 ，疗效比较满意 ，患者心 中度升高，以收缩压为主，有晨起高血压现 象。Holter~全天为窦性心律 ，平 功能明显改善 ，两肺 音消失 ，下肢 均心率54；~／min，偶发房性期 前收缩。超声心动示：左房扩大，室问隔增厚， 水肿改善。但患者仍每天发作胸 闷、 左室射血分数 LVEF 75％，左室舒末内径5．2cm，EA／ 1，二尖瓣反流 少 喘憋，发作 当时血压高、查体两肺底 量 ，主动脉瓣反流 少量 ，三尖瓣反流 少量 。 无湿哕音，心电图与静息时比较无明 喝尽墨匿[】圄[二 显的动态改变。临床症状与客观指标不相符 。 治疗未知的紧张。焦虑与恐惧并存。 病例分析 对于此患者而言