疝气临床诊疗指南.docVIP

成人腹股沟疝诊疗指南 1、定义 腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝，即在腹股沟区域有向体表突出的疝囊结构存在，腹腔内器官或组织可通过先天的或后天形成的腹壁缺损进入疝囊。典型的腹股沟疝具有疝环、疝囊、疝内容物和疝被盖等结构。依据解剖学“耻骨肌孔”的概念，腹股沟疝包括斜疝、直疝、股疝及较为罕见的股血管前、外侧疝等。 2、 病因和病理生理 2.1 病因 2.1.1 鞘状突未闭 是腹股沟疝发生的先天性因素。 2.1.2 腹腔内压力 腹内压和瞬间的腹内压变化是产生腹外疝的动力。 2.1.3 腹壁薄弱 各种引起组织胶原代谢及成份改变所致的腹壁薄弱如老年人的组织胶原成分改变和腹壁肌肉萎缩与腹股沟疝的发病有关。 2.1.4 其它 遗传因素，吸烟，肥胖，下腹部低位切口等可能与疝发生有关。 2.2 病理生理 当腹腔内器官或组织进入疝囊后，由于疝环的存在，可压迫疝内容物，形成嵌顿疝。若为肠道时，可造成肠道的机械性梗阻而产生一系列临床表现和病理生理变化。随着受压时间延长，肠道出现水肿、渗出和血运障碍，尚未及时治疗，可导致疝内容物坏死，穿孔，产生严重的腹膜炎，甚至危及生命。 3、 分类与分型 疝的分类与分型目的在于准确的描述病情，选择适宜的治疗方式和比较及评价各种治疗的效果。 3.1 分类 3.1.1 按疝发生的解剖部位按疝发生的解剖部位，腹股沟疝可分为斜疝、直疝、股疝、复合疝等，这是临床上最常见的分类。 1）斜疝斜疝：自内环进入腹股沟管的疝。 2）直疝直疝：自直疝三角突起的疝。 3）股疝股疝：经股环进入股管的疝。 4）复合疝复合疝：同时存在以上两种或两种以上类型的疝。 5）股血管周围疝股血管周围疝：进入股血管前侧或外侧的疝，临床上较为罕见。 3.1.2 按疝内容物进入疝囊的状况按疝内容物进入疝囊的状况，可分为： 1）易复性疝易复性疝：疝常在站立活动时出现，平卧休息或用手推送后可回纳腔。 2）难复性疝难复性疝：疝不能完全回纳，但疝内容物无器质性病理改变。滑动性疝是难复性疝的一种，指腹腔内脏(如盲肠、乙状结肠、膀胱等）构成疝囊的一部分。 3）嵌顿性疝嵌顿性疝：疝内容物在疝环处受压，不能还纳，但尚未发生血运障碍。 4）绞窄性疝绞窄性疝：嵌顿疝病程的延续，疝内容物出现了血运障碍，若不及时处理可发生严重的并发症，甚至因肠穿孔、腹膜炎而危及生命。 3.1.3 特殊类型的疝由于进入疝囊的内容物相对特殊，对疾病的发展和治疗有一定的影响，包括： 1) Richter 疝：嵌顿的内容物仅为部分肠壁，虽有嵌顿或发生绞窄，但床表现可无完全性肠梗阻。 2) Littre 疝：嵌顿的疝内容物是小肠憩室（通常为 Meckel 憩室）。此类疝亦易发生绞窄。 3) Maydl 疝：一种逆行性嵌顿疝，两个或更多的肠袢进入疝囊，其间的肠袢仍位于腹腔，形如“W”状，位于疝囊内的肠袢血运可以正常，但腹腔内的肠袢可能有坏死，需要全面的检查。 4) Amyand 疝：疝内容物为阑尾，因阑尾伴有感染、脓肿出现而影响修补。 3.2 分型 迄今国内外已有十余种腹股沟疝的分型，这些分型主要是描述腹壁缺损的状况，有人为划分的色彩，目前仍有使用的有 CHARTS、Nyhus、Bendavid、Stoppa、EHS 及中国疝学组（2003 年）等分型系统，但尚无某一种分型被广泛地接受和应用，在诸多分型中也无一种具备充分的循证医学证据支持。目前学组在腹股沟疝的分型中也未达成统一的共识。故此，对使用何种分型方法没有特别推荐。 4、诊断和鉴别诊断 4.1 诊断 典型的腹股沟疝可依据病史，症状和体检确立诊断。诊断不明确或有困难时可辅助 B 型超声，MRI/CT 等影像学检查，帮助建立诊断。通过影像学中的疝囊重建技术常可对腹股沟疝获得明确诊断。 4.2 鉴别诊断 4.2.1 腹股沟区存在包块腹股沟区存在包块时需要鉴别的疾病有：肿大的淋巴结、动脉瘤、静脉曲张（大隐静脉）、软组织肿瘤、脓肿、异位睾丸、子宫内膜异位症等。 4.2.2 局部有疼痛不适症状局部有疼痛不适症状时需要鉴别的疾病有：内收肌肌腱炎、耻骨骨膜炎、髋关节炎、髂耻滑囊炎、辐射性腰痛、子宫内膜异位症等。 5、治疗 成人疝不可自愈，手术仍是目前唯一的治愈方法。关于疝手术方式，从偱证医学角度来看，并不存在适用于所有类型疝修补的所谓“黄金术式”。应根据病人的具体情况及术者所掌握的技能加以选择。 5.1 治疗原则 5.1.1 无症状的腹股沟疝无症状的腹股沟疝，可随诊观察。但若为股疝（出现嵌顿和绞窄机率较大）或近期发现疝囊增大者，应及时进行手术治疗。对因年老体弱等原因不能耐受手术者，可选择疝托进行保守治疗。 5.1.2 有症状的腹股沟疝 应择期手术。 5.1.3 嵌顿性及绞窄性疝 应行急诊手术。 5.1.4 无张力疝修补无张力疝修补是目前外科治疗的主要方法。证据医学表明