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肺癌手术中的淋巴结切除问题 作者:张春,黄国武 作者单位：广西梧州市工人医院，广西医科大学第七附属医院胸外科，广西梧州543001 【关键词】 肺肿瘤；纵隔；淋巴结切除术 　　肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，目前主要的治疗方法是以手术为主的综合治疗。随着肺癌外科理论和技术的不断发展和更新，特别是心血管外科理论和技术在肺癌外科中的应用，使某些过去被视为外科禁忌的局部晚期肺癌，不但可将肿瘤完全切除，而且部分患者还获得长期生存和良好的生活质量。但总的来看肺癌5年的生存率仍徘徊在30%～40%之间［1］，治疗失败的主要原因是术后的复发和转移。淋巴转移是肺癌转移的重要途径，也是早期肺癌治疗失败的重要原因。1950年Churchill在美国胸部外科年会上首次强调了肺癌手术治疗中纵隔淋巴结清扫的重要性。此后经半个世纪的发展，纵隔淋巴结清扫已成为肺癌外科治疗的重要原则之一［1］。但在纵隔淋巴结切除方式上一直存在系统性纵隔淋巴结清扫术(systematic mediastinal lymphadenectomy，SML)和纵隔淋巴结采样术(mediastinal　lymph node sampling，LS)的争议。现将SML、LS的定义主张SML、LS的理由进行综述如下： 　　1 定义 　　1.1 SML 是指肺癌手术过程中将纵隔淋巴结连同周围脂肪组织一并切除的技术。按Mountain［2］1997年修改的淋巴结分布图，右侧肺癌清扫的区域包括最高纵隔淋巴结、上气管旁淋巴结、气管前后淋巴结、前纵隔淋巴结、下气管旁淋巴结、升主动脉旁淋巴结、隆突下淋巴结、食管旁淋巴结、肺韧带淋巴结以及局灶的肺门淋巴结、叶间淋巴结、叶淋巴结，亦简称为1、2、3、3A、4、6、7、8、9、10、11、12组淋巴结。左侧肺癌清扫的区域包括上气管旁淋巴结、气管前后淋巴结、下气管旁淋巴结、主动脉弓下淋巴结、升主动脉旁淋巴结、隆突下淋巴结、食管旁淋巴结、肺韧带淋巴结以及局灶的肺门淋巴结、叶间淋巴结、叶淋巴结，亦简称为2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12组。 　　1.2 LS 即主要强调将肉眼观察怀疑有癌转移的同侧纵隔淋巴结摘除，或者在此基础上按照原发肿瘤部位的不同，常规切除某一站或某几站的淋巴结，如肺门淋巴结(10～12组)和气管支气管淋巴结(4～7组)。 　　2 主张LS的理由 　　2.1 手术创伤小 董博鸣等［3］分析349例肺癌病人肺叶切除术纵隔淋巴结廓清程度与术后早期并发症的关系，按纵隔淋巴结廓清程度分为：无纵隔淋巴结廓清组，选择性纵隔淋巴结廓清组，系统纵隔淋巴结廓清组。结果显示,系统廓清组术后早期心律失常、肺不张、肺内感染、支气管残端瘘、喉返神经损伤等并发症发生率显著高于选择性廓清组或未廓清组。有研究［4］显示，系统廓清术和选择性廓清术对80岁以上Ⅰ期非小细胞癌病人，其术后5年生存率差异无显著性，但系统廓清术后创面大、手术时间长，对病人免疫系统影响较大，因此提出对于那些身体条件差、高龄病人宜施行选择性纵隔淋巴结廓清。鉴于淋巴结外转移的N2患者预后不良、系统性淋巴结廓清具有潜在的术后并发症以及许多患者手术后不能进行有效的辅助治疗(由于各种原因的限制，包括经济条件)，宋福杰等［5］认为对N2患者手术应该加以选择，当病理发现淋巴结转移已突破外膜，或探查时肉眼观察淋巴结侵袭气管、隆突、大血管并已经固定，尤其对于肺腺癌、需全肺切除和高危患者，应该终止手术或以姑息切除为目的，不应该过分地强求根治。因此，有学者认为［6,7］，LS创伤小、手术时间短、术后胸管引流量少、可以缩短住院时间，且也有研究显示［8］，和纵隔淋巴结清扫组患者相比其术后生存率差异无显著性，特别当肺内肿瘤较小时［9］。 　　2.2 对原发病灶较小者，可以不进行清扫 丛德刚［10］通过对215例T1肺癌施行了手术及广泛肺内、叶间、LS并对其进行统计分析。结果提示，肿瘤最大直径≤1.5cm的鳞癌N1、N2均无转移，提出肿瘤最大直径≤1.5cm的鳞癌不进行淋巴结清除亦有可能达到根治。吴彬等［11］通过对332例肺癌患者施行肺切除术及广泛肺门及SML发现高分化鳞癌未见淋巴结转移。Sugi［12］报道对于原发病灶直径＜2cm的肺癌，纵隔淋巴结清扫组的N2检出率并不比对照的采样组高，清扫不能提高进一步分期。周翔等［13］在对434例肺癌患者进行淋巴结廓清后，发现在T1期肺癌中，左、右上叶肺癌均未发现下纵隔淋巴结转移，且左、右下叶肺癌也均未发现上纵隔淋巴结转移。提示T1期肺癌淋巴结转移多限于区域性上纵隔或下纵隔，提出T1期肺癌可仅行区域性上纵隔或下纵隔淋巴结清扫。 　　2.3 SML