肝肾综合征的诊断、治疗与发病机制研究.pdfVIP

of 中国医药指南2009年4月第7卷第8期GuideChina 2009，V01．7，No．8 45 Medicine，April 肝肾综合征的诊断、治疗和发病机制研究 曹立滨1 杨晓丽2 马风霞2 于冬茹2 【关键词】肝肾综合征；肝功能衰竭；肾功能损伤 中图分类号：R57 文献标识码：A 文章编号：1671-8194(2009)08-0045-03 肝肾综合症是慢性肝病患者出现进展型肝性功能衰竭和门脉高压 其分泌的血管舒张物质(如血管舒缓肽、激肽等)活性，上述平 时，以肾功能损伤和门脉高压时，以肾功能损伤、肾血流灌注减少和 衡即遭破坏，肾血管明显收缩引起HRS。 内源性血管活性异常为特征的一种综合征1¨。其特征为：肾脏无器 质性病变，肾小管回吸收功能良好，肝移植后肾功能可完全恢复，而肾 子。它是由21个氨基酸组成的多肽类激素。经肿瘤坏死因子o【等炎症 脏移植于非肝病肾衰竭患者，移植肾的功能良好。 因子，以及血管紧张索Ⅱ、抗利尿激素，内毒素刺激后的内皮细胞、系 1诊断标准 膜细胞等肾脏固有细胞可合成ET—l“Ol。ET—l导致强烈的肾血管和 一旦发生肝硬化患者HRS的主要诊断主要标准：①进行性肝功 系膜收缩，引起肾脏血流量和GFR下降。 能衰竭伴门静脉高压；②肾小球滤过率降低，血尿素氮肌酐升高-③排 2．4严重肝病患者并发消化道感染时，其肝脏对肠源性内毒索的屏 除低血容量休克、药物性肾中毒、细菌性感染、肾小球炎等其他原因 障作用消失，或门静脉高压后形成门体侧支循环，内毒素不经肝脏直 引起的肾功衰竭。④停用利尿剂和扩张血容量后，肾功能无显著改善， 接入血形成内毒素血症。内毒索在人体循环中可见引起外周血管扩张， ⑤影像学、超声检查无尿路梗阻和肾实质性病变。 在肾内侧可介导凝血因子A2和白三烯的合成，导致肾血管收缩，对 HRS的次要诊断标准：①尿量500ml／d；②尿钠lOmmol／HRS的形成亦具有重要作用Ill,12l。 Ll⑦尿渗透压?血浆渗透压；④尿红细胞50／HP，尿蛋白500rag／3治疗 dl⑤血钠130retool／L。 3．1缩血管药物 2发病机制 目的在于收缩肾外血管，解除肾血管痉挛，提高肾灌注，增 2．1肾外全身动脉扩张和肾衰、血管紧张素，醛固酮系统、交感 加肾血流量。①血管加压素类似物：8一鸟氨酸加压素，它对于体 神经的激活，Schrier等13I在1988年提出外周动脉扩张假说。严重肝循环及内脏缩血管作用较强，而对冠状动脉收缩不明显，可升高血压， 病导致多种扩血管矿物质(如前列腺素，一氧化氮，胰高血糖素、心 提高肾灌注压，增加肾小球滤过率，使肾功能改善，但因其可引起缺 房利钠肽等)不能被肝脏灭活，或门静脉高压时经门体分流进人体循 血性肠炎、舌炎等缺血并发症，目前应用减少。而特利加压素，其缩血 环，引起肾外全身动脉(尤其是内脏动脉)扩张，导致有效循环血量 不足、外周动脉下降。通过压力感受器和(或)容量感受器激活肾素一 血管张素一醛同酮系统(reninangiotensin．aldos-teronesystem， RAAS)和交感神经系统，引起肾血管收缩．肾灌注减少、GFR下 降，最终导致HRS。一氧化氮(NO)是最早发现的血管扩张因子之等研究表明，特利加压素对HRS的肾功能、系统血液动力学、临床预 一，肝硬化患者的NO内生量均增高14’“。NO是在两种合成酶 后的改善均有效。OrtegaN引等研究表明，血管加压索类似物与白蛋 (eNoS，nNoS)及可诱导NO合成酶(iNOS)的催化下，由L一精氨酸合白合用比单独用更有效，可明显降低血清肌酐，升高血压，抑制血管紧 成，其中iNOS在内毒素作用下可高表达【6】。因此，有理由认为内毒张索系统，并可提高生存率。②肾上腺素激动剂：去甲肾上腺素可兴 素和肝硬化均可导致NO释放