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新医改背景下构建医保合作新模式研究 江西中医学院经济与管理学院副教授 吴海波 摘要：商业健康保险的发展与医疗行业息息相关，探索与医疗机构之间的有效合作途 径。成为保险公司推动健康险更快发展的首要问题。然而现有医保合作并不顺畅，其问题 在于：由于保险公司和医院之间缺乏“利益共享、风险共担”的合作机制，保险公司难以 介入到医疗服务选择过程中，无法针对医疗服务内容进行合理认定，难以控制医疗费支出 风险。为此，我们有必要抓住国家医疗卫生体制改革的新契机，在新医改及其相关政策法 规的引导下，通过投资与并购、参股与控股的方式，构建医保合作新模式。 关键词：新医改；健康保险；医保合作；风险管控 商业健康保险是我国医疗保障体系的重要组成部分，由于起步晚，目前其发展尚处于初级阶 段，但随着国家医疗卫生体制改革的不断深入和人民对健康风险认识的逐步提高，该险种必将面I临 难得的发展机遇，市场潜力巨大。据估计，2015年我国商业健康保险潜在的市场需求在2520亿元 然发展潜力巨大，但同时我们也必须看到，近年来该险种的发展其实并不顺利。究其原因，既与保 险公司的经营策略有关，也与健康保险本身所面临的各种风险因素密不可分。在众多的风险因素当 中，医保合作①过程中医疗服务提供方(即医院)带来的风险就是其中之一。该风险源于医保合作 的无效性。传统合作模式下由于医、保双方未能从根本上建立“利益共享、风险共担”的合作机 制，导致保险公司难以有效控制医疗费用支出风险。不过值得庆幸的是，2009年4月国务院公布的 新医改方案让我们重新看到了未来医保合作的新希望。 一、当前我国医保合作的发展现状 商业健康保险是指以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时 的费用或损失获得补偿的一种人身保险。该险种对于发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作 用，缓解“看病贵”问题，以及引导医疗资源合理配置，缓解“看病难”问题等，均具有十分重 要的作用心j。然而这样一个有着良好社会效益的好险种，一直以来发展却并不顺利。由于商业健康 保险在经营发展过程中保险公司对医疗风险控制能力薄弱，造成部分公司部分险种赔付率较高，影 响了该险种的盈利能力，也影响了保险公司经营该险种的积极性。因此，从某种意义上而言，商业 健康保险要发展，对医疗风险进行有效控制是关键。所谓“医疗风险”，既包括投保方的逆向选择 风险和道德风险，也包括医生的大处方风险和道德风险。这些风险无不与医疗机构的不规范行为密 切相关。因此，保险公司要想真正有效的控制医疗风险，其中就离不开与医疗机构的合作。医保合 作是商业健康保险经营中不可或缺的一部分，甚至在很大程度上决定了保险公司的盈利水平。其实 质就是将医疗保险产业链的价值与风险在医疗服务提供者与商业健康保险提供者之间进行，在医疗 保险产业价值链中，医疗机构与保险机构能根据各自的专业优势和议价能力进行分享。 当前，商业健康保险经营发展过程中的医保合作主要有两种模式，具体为： ①所谓“医保合作”，是指保险公司为了实现医疗风险管控及其他目的而与医疗机构之间展开的合作。有效的医保合作不仅 可以在一定程度上为保险公司严把风险关口，使保险公司避免许多不应有的医疗费用支出损失，也可以为客户提供良好的就医条 件，同时还可以为医院带来一定的经济效益。 195 (一)委托一代理模式。即采取“一对一”或“一对多”的方式，由单一的委托方一保险公司 与一家或多家代理方一医院，通过签订委托代理协议的方式，建立受托与委托、服务与被服务的关 系。具体做法为：某保险机构(通常为保险公司)根据其业务发展需求，在其业务经营范围所在地 选择一家或数家有一定影响的综合性或专科医院(通常为二甲以上医院)，作为参保人群的定点医 疗服务提供机构，保险公司通过与其签订协议，约定只有定点医院才是参保人群就医的服务点，定 点医院应该在有效控制各种费用支出及实名制就诊的前提下，为参保人群提供优质高效的服务；医 院还必须严格按照保险公司所认定的药品目录为患者开具药物，药品目录之外的药物及检查，不在 报销之列。同时，当合同约定的风险事故发生后，保险公司在进行核保、核赔调查时，定点医院还 应该为其提供必要的服务和便利。该模式的主要目的在于，通过限定参保人群对医疗机构的选择来 控制医疗成本，进而通过对投保人降低保险费率和提供高质量的医疗服务来加强竞争力，以此实现 商业健康