腹腔镜全直肠系膜切除盆月空自主神经的保留对术后性功能的影响.pdfVIP

国际胃肠疾病论坛(重庆)暨第三届内分泌外科学术研讨会·大会交流论文 盆侧壁达到“肌化”状，仅留壁层盆筋膜覆盖。术中注意保留自主神经丛，沿直肠固有筋膜与骶前筋膜间 隙游离直肠，注意保护左右下腹神经，游离直肠前间隙时，应在Denonvilliers筋膜两层之间进行，避免损伤支 配泌尿生殖系统的神经分支，不要显露精囊腺，不要分破前列腺包膜，以保留前列腺、精囊的细小神经分支。 自骶2至骶4发出的盆内脏神经，与腹下神经共同组成片状盆丛，游离侧韧带用超声刀在盆丛内侧近直肠 侧锐性解剖。直肠远端预切部见纵肌层“裸化”，然后用切割缝合器于肿瘤下缘2cm处断离直肠。延长 c 左麦氏点穿刺孔切口至4 m左右，作为肿瘤取出孔。经肿瘤取出切口放入套状消毒塑料袋保护切口、隔 c 离肿瘤，经套内取出肿瘤及近端结肠；结扎、切断肠系膜下血管，切除肿瘤上缘肠管8～lO1TI。由近端结 肠置入吻合器钉座，荷包缝合后还纳腹腔；缝合切口，重建气腹。在腹腔镜直视下经肛门放入吻合器，穿刺锥 经直肠远端闭合线中点刺入，对合并拧紧钉仓，击发吻合器后小心拉出吻合器仔细检查吻合完整满意。经 右麦氏点穿刺孔放入10m1Tl乳胶管置于盆腔吻合口后方。 1．2．2性功能调查 采用勃起功能障碍国际指数问卷调查表【l】。其问题1为：最近四周内您在活动中有多少时候阴茎能够 达到勃起?总能或几乎总能勃起为5分，多数能勃起(远多于一半)为4分，有时能勃起(约一半)为3分，少数 达到勃起(远少于一半)为2分，没有或几乎没有勃起为1分。问题2为：最近四周内您在性刺激而有阴茎勃 起时有多少时候感到阴茎硬度足够插入配偶阴道?总是或几乎总是为5分，多数时能够(远多于一半)为4 分，有时能够(约一半)为3分，少数时能够(远少于一半)为2分，没有或几乎没有为1分。对问题l和问题2 两项得分均≥4分者被认为勃起功能良好【11。术后2月随访性功能。 2结果 分／4分。 3讨论 非保留神经的直肠癌根治术后60％～100％男性患者发生完全或部分阴茎勃起功能障碍，90％-95％ 患者丧失射精功能【2】，极大影响了患者的生活质量。与性功能有关的神经是属交感的骶前神经(支配射精 功能)，属副交感系的盆内脏神经(支配勃起功能)，以及由二种神经参与构成的盆丛和属躯体神经的阴部神 经。交感神经纤维在腹主动脉分叉处的前方组成上腹下丛，在肠系膜下动脉根部清扫淋巴时应注意此神经， 避免损伤神经主干。神经纤维继续下行至左右髂内动脉内侧形成骶前神经，其纤维向下越过骶骨岬分为左 右两支达盆腔，延伸入直肠两侧，与骶部的副交感神经汇合组成盆丛。腹腔镜直肠癌手术中盆腔自主神经 的保护应注意以下几点：(1)盆腔内脏神经的位置结构极其错综复杂，尤其是上腹下丛呈网络状分布，在清 除腹主动脉分叉处的淋巴结时应仔细分离腹膜壁层。左右腹下神经纤细易损伤，游离时可从腹下神经的分 叉处即骶骨岬下方2cm以下进入骶前间隙，越往下两神经分开而越不易损伤。(2)盆丛的位置最深且分支 繁杂，在分离直肠系膜前应根据盆丛的投影确定盆丛的大体位置，但是在临床实际工作中很难辨别盆丛。 c 实际上可以将盆丛看作是一个靠近盆壁、中心位于直肠侧韧带处边长为2．0ITI的四边形板状组织。手 术过程中如想尽量减少对盆丛的损伤，切断直肠侧韧带时应尽量贴近直肠侧壁进行。同时避免在膀胱底后 外侧及前列腺、精囊腺外侧过度分离，因这些部位是神经进入器官的集中区域。(3)此外，在分离 Denonvilliers筋膜时，应注意保留前列腺包膜的完整，因为部分来自盆丛的神经纤维穿过前列腺包膜延伸 国际胃肠疾病论坛(重庆)暨第三届内分泌外科学术研讨会·大会交流论文 至阴茎。直肠癌术后勃起障碍的原因为支配阴茎海绵体勃起的盆腔神经丛受损所致。Nesbakken等报道完 I E 全性保留盆腔自主神经的患者82．3％其勃起功能可恢复正常【2】。勃起功能障碍国际指数(IF)问卷调 查是临床评价勃起功能的一种简单易行、较为客观的参数。本组85．7％08／20的患者对问题l的回答f4 保留。 与开腹盆腔自主神经保留术比较，腹腔镜手术具有以下优势：①对盆筋膜脏壁两层之间疏松结缔组织 间隙的判断和入路的选择更加