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调脂药物在防治冠心病中的规范应用及其进展 　　作者：王志敬 　作者单位： 201318 上海，上海市南汇区周浦医院心内科 　　【关键词】 冠心病 　　血脂异常是动脉粥样硬化的重要危险因素。血脂异常主要包括高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合性高脂血症、高脂蛋白血症和高密度脂蛋白低水平。高胆固醇血症是冠心病的独立危险因素，血清胆固醇（TC）的水平与冠心病的发病呈线数对数关系，降低TC与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-Ｃ）可显著减少心血管事件的发生，降低幅度越大，获益越大。高甘油三酯也是冠心病的一个独立危险因素，而且甘油三酯（TG）升高伴TC升高或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平低下会明显增加冠心病的发病危险。HDL-Ｃ水平与冠心病发病呈负相关，研究显示［1］：HDL-Ｃ水平每增加0.03mmol/L（1mg/dl）,冠心病的危险就降低2％～3％。降低TG与升高HDL-C与心血管事件减少相关。 　　1 调脂治疗的标准与目标 　　我国1997年发表了血脂异常的防治建议，制定了药物降脂治疗的血脂标准：当患者无动脉粥样硬化危险因素与冠心病时，如TC≥6.24mmol/L , LDL-C≥4.16mmol/L,开始使用调脂药物，目标值为TC＜5.72mmol/L ,LDL-C＜3.64mmol/L ;当患者有危险因素而无冠心病时,如TC≥5.72mmol/L , LDL-C≥3.64mmol/L ,开始使用调脂药物,目标值为TC＜5.2mmol/L, LDL-C＜3.12mmol/L;当患者有冠心病时，如TC≥5.2mmol/L , LDL-C≥3.12mmol/L ,开始使用调脂药物,目标值为TC＜4.68mmol/L , LDL-C＜2.6mmol/L。首次明确提出血浆TG应降至1.7mmol/L以下。 　　2001年发表的美国胆固醇教育计划成人治疗组第三次指南（ATPⅢ）中明确提出：为了防治冠心病，调脂治疗的首要目标是降低LDL-C的水平。在决定将LDL-C降至何种程度时，应根据患者是否存在其他冠心病的主要危险因素，决定降低LDL-C的目标值。再次明确提出将冠心病患者的LDL-C控制在2.6mmol/L以下。对因急性冠脉综合征（ACS）或即将行冠状动脉介入治疗收住院的患者，应在住院后立即或24h内进行血脂测定，并以此作为治疗的参考值。只要患者LDL-C＞3.4mmol/L，住院期间就应给予降脂治疗；若LDL-C为2.6～3.4 mmol/L，是否进行药物降脂则由临床决定。 　　ATPⅢ将低HDL-C定义为＜1.04mmol/L,但没有规定HDL-C升高的目标。同时将LDL-C和VLDL-C统称为非HDL-C，并作为治疗高TG血症（≥2.26 mmol/L）的次级耙目标。 　　ACS患者尽早应用他汀类药物已经形成共识。新近发表的急性冠状动脉事件全球注册（GRACE）研究结果支持ACS时应用他汀类药物进行调脂治疗能获得良好益处。但ACS患者降脂至何种水平最适宜，目前尚难确定。积极调脂治疗减少心肌缺血事件研究（MIRACL）〖5〗是他汀类药物治疗ACS的第一项大规模试验。该研究结果表明：阿伐他汀积极调脂治疗降低主要终点发生危险性16%，并可使卒中的危险性降低50%。心肌梗死后应用普伐他汀或阿伐他汀评估及抗感染治疗（PROVE IT）〖6〗，旨在比较ACS患者服用普伐他汀40mg/d或阿伐他汀80mg/d对减少主要心血管事件的疗效是否相等。结果表明：治疗后LDL-C中位数在标准剂量普伐他汀治疗组是2.46mmol/L,而在大剂量的阿伐他汀治疗组是１.61mmol/L。该组一级终点（包括任何原因的死亡、心肌梗死、不稳定型心绞痛需再次住院治疗、血管重建术以及卒中）发生的危险性较普伐他汀组降低16%。该研究证实，对于近期发生的ACS患者，与标准调脂方案相比较，他汀类强化降脂将更有助于防止主要心血管事件的发生。该研究提示，对于ACS患者尽早服用较大剂量的他汀类，将LDL-C水平持续降至低于目前的目标水平，可获得更大的临床益处。替罗非班治疗后辛伐他汀对ACS影响的研究（A to Z）〖7〗,在观察了替罗非班加普通肝素或低分子肝素的疗效（A阶段）后，进一步观察降脂疗效（Z阶段）。随机分为两组：早期积极强化降脂组，辛伐他汀40mg/d治疗1个月，随后增量为80mg/d;延迟保守降脂治疗组，先给予安慰剂，4个月后再给予辛伐他汀20mg/d治疗。Z阶段至少随访观察1年，共观察ACS患者4497例，追踪6～24个月。结果表明，早期积极强化降脂治疗可使一级终点事件（心血管死亡、心肌梗死、ACS再次住院或卒中）发生危险性降低11%,心血管死亡危险性降低25%。新近发表的ATPⅢ补充说明中指出〖8〗，对