健康评估发绀护理(护理专科).pptVIP

第五节 发 绀 cyanosis 概念： 发绀是指血液中还原血红蛋白增多，或出现异常血红蛋白衍化物（高铁血红蛋白、硫化血红蛋白）时，皮肤粘膜呈青紫色现象。 发绀在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位，如唇、舌、两颊、鼻尖、耳垂和甲床等处较明显易于观察。 发病机制 任何原因导致血液中血红蛋白氧合不全，毛细血管内还原血红蛋白超过50g/L时，即可出现发绀。 血液中高铁血红蛋白达到30g/L可出现发绀。 血液中硫化血红蛋白达到5g/L，可引起发绀。 病因与临床表现 1.血液中还原血红蛋白增多 （1）中心性发绀：由于心肺疾病导致动脉血氧饱和度降低而引起。 分为：肺性发绀:肺泡通气、换气功能及 弥散功能障碍。 心性发绀：心与大血管之间存在 异常通道。 特点：发绀呈全身性（包括颜面、四肢、舌、口腔黏膜与躯干皮肤），发绀部位皮肤温暖。严重者常伴呼吸困难。 病因与临床表现 （2）周围性发绀：由于周围循环血流障碍所致 。 分为：淤血性周围性发绀 缺血性周围性发绀 特点：发绀出现在肢体末稍与下垂部分如肢端、耳垂、鼻尖。发绀部位皮肤温度低，若加温或按摩，温暖后发绀可减轻或消失。 （3）混合性发绀：中心性发绀与周围性发绀并存，常见于心功能不全。 周围血流缓慢。 病因与临床表现 2.血液中存在异常血红蛋白衍化物 （1）高铁血红蛋白血症：伯氨喹啉、亚硝酸盐等中毒导致Fe++被Fe+++取代。 特点：急骤出现，病情危重，静脉血呈深棕色暴露于空气中不转鲜红。 抢救措施：静脉注射亚甲蓝溶液或大剂量Vc 肠源性青紫症：进食大量含亚硝酸盐的变质蔬菜引起的发绀。 病因与临床表现 （2）硫化血红蛋白血症：有致高铁血红蛋白血症的药物或化学物质存在，同时有便秘或服用硫化物，在肠内形成大量的硫化氢，可产生硫化血红蛋白血症（不可逆）。 特点：发绀持续时间长，可达数月或更长，患者血液呈蓝褐色。 伴随症状 伴呼吸困难：心肺疾病、急性呼吸道阻塞、气胸等 伴杵状指： 发绀性心脏病、慢性肺部疾病等 伴意识障碍：某些药物或化学物质中毒、 休克、肺部感染、心衰等。 高铁血红蛋白血症虽有明显发绀，但一般无呼吸困难。 （三）心理、社会反应 评估病人有无因呼吸困难、发绀出现不安、紧张、表情痛苦，严重呼吸困难、发绀时可产生惊慌、恐惧、甚至濒死的感觉。评估其社会支持系统，因呼吸费力、机体缺氧影响其有效沟通和社会交往活动，影响其正常工作和学习，影响其生活质量。 护理评估要点 1.查询与发绀相关的疾病病史或药物、化学物品、变质蔬菜摄入史。 2.发绀的特点及严重程度。 3.发绀对人体功能性健康形态的影响。 (活动运动型态、压力与压力应对型态) 4.诊断、治疗和护理经过。 相关护理诊断 1.活动无耐力：与心肺功能不全致机体缺氧有关。 2. 低效性呼吸形态：与肺泡通气、换气及弥散功能障碍有关。 3.气体交换受损：与心肺功能不全所致肺淤血有关。 4.潜在并发症：意识障碍。 一、名词解释 1、发绀 二、填空题 1、按病因分，发绀可分为二类 、 、 三、单项选择题 1、发绀是指毛细血管内还原血红蛋白超过： A、15g/L B、50g/L C、17.1mmol/L D、34.2umol/L E、150g/L 2、下列哪种情况下不出现紫绀： A、肺心病心衰 B、严重贫血 C、重度中毒 D、先心病右向左分流 E、急性呼吸道阻塞 3、关于中心性发绀下例那项说法不对： A、除四肢与面颊外，粘膜与躯干皮肤也可出现发绀 B、肢体冰冷 C、皮肤多温暖 D、可伴有杵状指(趾) E、可伴有红细胞增多 4、患者虽有发绀，但不出现呼吸困难的是： A、严重的先天性心脏病 B、严重中毒 C、严重休克 D、高铁血红蛋白血症 E、风心病二尖瓣狭窄 * *