临床药师依据患者基因型参与其心脏换瓣的华法林抗凝实践.pdfVIP

临床药师依据患者基因型参与其心脏换瓣的华法林抗凝实践木 谢浩·，刘 俊2”，韦俊3 l0032； ·南京市浦口区中心医院药剂科，南京2 皖南医学院弋矶山医院2药剂科，3胸心外科，芜湖24100l 摘要 本文回顾临床药师参与1例应用药物基因组学调整华法林给药的成功案例，基于 药物基因组学的华法林个体化给药，为调整华法林给药剂量提供科学依据，减少传统经验给药模 式的盲目性和潜在风险，增加患者依从性，提高抗凝治疗的成功率。 关键词 华法林；CⅥ)2C9；厥oRC，；个体化抗凝；主动脉瓣膜置换术 中图分类号 R969．3文献标志码 A 文章编号 患者P1yINR较术前(11．3s／0．98)有所上升，华法林 1 临床资料 可调整进入维持剂量，建议华法林给予0．625mg和 1．25 患者，女，48岁，身高150cm，体重47kg。胸闷 mg交替服用。连续服用4天，检测刚INR为 20余年、加重l周入住皖南医学院弋矶山医院胸心 21．1s／1．77。临床药师认为患者INR达到目标强度 外科。 范围(1．6～2．2)，遂建议华法林维持0．625mg和1．25 入院体格检查：体温36．0℃．脉搏65次／min，呼 mg交替服用。患者出院后仍按此剂量交替服用，临 吸18次／min，血压125／70mmHg。心率100次，min，床药师予以出院随访。出院后第7天，复查聊NR 律齐．主动脉听诊区可闻及4／6级收缩期喷射样杂 20．9 s／1．82，临床药师建议华法林继续给予0．625mg 音。心脏多普勒超声检查：心脏瓣膜病，主动脉瓣二 和1．25mg交替服用。仅7天后，再次检测刚INR 叶瓣畸形伴中度狭窄。诊断为主动脉瓣中度狭窄= 20．7 s／1．83，临床药师认为该患者华法林已经达到稳 入院后第7天行主动脉瓣机械瓣膜置换术。该 态，抗凝方案维持不变。 患者术前作华法林基因型检测：细胞色素心502C9 2讨论 (Cy尸2C9)木3／：|c3和维生素K环氧化物还原酶复合 2．1 体亚单位1(yKD尺CJ)一J639AA。术后第4天，给予 华法林抗凝治疗。依据基因检测结果，该患者 量差异的选择 Cy砣C9术3发生纯合突变，增加对华法林敏感性，其 华法林为心脏机械瓣膜置换术后常用抗凝药 相关mm风险明显增加。宜采用较低剂量。结合患 物，其安全性和有效性成为术后患者生存期的主要 者基【大l，趔j产依据美国食品与药品管理局(FDA)用药影响因素。华法林血药浓度与疗效存在明显个体差 指南，临床药师建议该患者华法林初始剂量为0．5～ 异．个体起效剂量可相差20倍．且存在明显的种族 2mg．tI一，并将患者基因型及相关临床信息代入国 差异。如INR控制在2．0～3．0．中国人华法林剂量 际华法林药物基因组学联合会(IWPC)建立的IW—(3．3 mg·一)比白种人(6．1mg·d‘1)要低约50％12】。个 PC模型…中，推荐华法林维持剂量为0．77mg·d～，嘱 体差异主要与基因多态性有关，其中CyJP2C9和 咐严密监测凝血酶原时间(PT)和国际标准化比值yKD月CJ基因多态性对华法林抗凝疗效的影响已 (INR)，并观察患者有无出血等不良