老年患者脑卒中后PTSD的心理特点与护理.pdfVIP

医学2014年第23卷第7期 ChinJConvalescentMed，Ju1．2o1 ．垫 ．! · 663 · 记录 ，如对预防压疮告知 ，防导管滑脱告知 ，防坠床跌倒 反馈护士长，杜绝不合格的记录出病房 ，最大限度地把不 告知 ，术前术后 的饮食 、体位告知 ，控制滴速告知等 内容 安全 因素控制在科室内，保证归档护理文书质量 。③实行 不记录，均造成了护理记录举证不能的医疗安全隐患。 护士长签字制度 。护士长必须审查前一天的护理记录 ，对 3 提高护理记录质量的几点思考 科内护理文书记录中存在的普遍问题 ，除晨会讲评外还 3．1 提高护士的专科技能和病情观察能力是做好护理记 可形成书面材料 ，提 出整改措施 ，拟写出正确的记录格 录的根本 护理记录能反应一个护士的专业素质，护理 式 ，供护士传 阅并参考。通过这样的讲评 、示教 ，有效避免 记录不客观 、不准确 、不真实 、不全面 ，就不能如实地反 映 护理文书记录缺陷的重复出现2[-5]。 病情，就不能给医生判断病情、有效处置提供有价值的资 3．4 强化护理人员的法律意识是提高护理文书质量的内 料。检查时发现护理记录中普遍存在病情观察内容少 ，记 在动力 目前 ，大多数护理人员对护理记录重视程度不 录限于治疗性操作 的现象。可以认为是护士不具备相应 够。管理者应组织学习相关 的法律 、法规知识 ，提高护理 的专科技能，没有对病人进行专科观察或不知如何观察 ， 人员的法律意识。强调护理记录必须真实反应病人 的情 所以也就无从记录。护士长必须重视护士专科理论 的培 况 ，对护士观察到的病情变化 ，施行 的护理措施 ，向病人 训 。这项基础性 的工作 ，要靠平时针对性地教学以及 日积 交代的注意事项 ，治疗措施实施后病人 的身心反应 ，都要 月累的不断培养。 尽可能的记录在案 ，增强 自我保护的法律意识 。 3．2 掌握护理文件书写的标准是做好护理记录的基础 ①护士长要组织护理人员认真学习 《护理记录书写规 参考文献 ： 范》，关键要看学习效果 ，要反复学、经常学 ，只有掌握 了 【1】卫生部医政司．《医疗事故处理条例》及配套文件汇编 标准要求 ，书写起来才能得心应手 ，少 出错 、不出错 ，减少 [M】．北京 ：中国法制 出版社 ，2002：1． 返修率，杜绝一次书写是草稿的这种现象，保证记录的真 【2】索红梅 ，楚燕萍 ，夏青 ．持续质量 改进在特勤科疗养护 理文书质量管理 中的应用 【J】．中国疗养 医学 ，2013，22 实性 。②根据专科疾病情况 ，编写护理记录模板 ，指出观 察记录的重点，不断修订、完善。在完善记录的过程中，提 (2)：130—131． 【3】马婷 ．病房护理文书 的常见 问题 和应对措施探析 【J]． 高年轻护士的专科业务能力。 中外 医疗 ，2014(4)：135—136． 3．3 加强护理记录过程中的质量控制是提高护理文书质 [4】朱寿美 ，丁苏青 ．护理文书质量控制与缺 陷管理 [J]．当 量的有效措施 提高护理文书质量关键要加强环节质量 代护士 ：学术版 ，2014(1)：176—177． 控制。①护士 自查，按照护理文书规范 自己检查，每完成 【5]陈霞娟 ，金 向英 ．护生急诊护理文书书写 中存在 的法 一 次护理文书后应检查核对一遍 ，保证每班次每人无误 。 律问题及对策 【J】．当代护士 ：专科版 ，2013(11)：19—21． ②发挥