对颈椎融合与非融合手术的再认识.pdfVIP

中国脊柱脊髓杂志 2012年第22卷第6期 ChineseJournalofSpineand innc0rd，2012，Vo1．22，No．6 481 对颈椎融合与非融合手术的再认识 Reconsideration offusion andnonfusion approaches · ● 1 in cervicalspine surgery 袁 文 (第二军医大学附属长征医院骨科 200003上海市) doi：10．39690．issn．1004-406X．2012．06．01 中图分类号 ：R681．5，R687．3 文献标识码 ：C 文章编号 ：1004—406X(2012)一06—0481—02 在过去一个世 纪里．颈椎外科从后路手术到 了前路手术。近年来，随着影像 学、微创技术和非融合手 术的飞速发展 ．对颈椎手术方式的选择好像又到 了一个新的十字路 口，其 中争论最多就是融合与非融合 手术。在此 ，重新审视这两种手术方式能够为我们今后 的治疗选择提供一个新的视野。 融合 的理念起源于20世纪初 。当最初的尝试者发现这种手术可能带来植骨块断裂和移位的风险 后．就提 出了使用铜丝和螺钉 固定的设想。经过不断的努力和尝试后 ．于20世纪 50年代形成 了颈椎病 的标准治疗术式 “颈椎前路减压融合术 (anteriorcervicaldecompressionandfusion，ACDF)”。ACDF通 过减压和融合不仅缓解了患者症状而且恢复 了椎 问的高度、维持 了颈椎的稳定性 ，但却 因牺牲 了手术节 段 的活动度、改变了颈椎 的生理状态而遭人诟病 。 许多生物力学研究表 明，融合会导致邻近节段活动度的增大，邻近椎间隙承受的应力增大，从而加 速 了邻近节段退变 (adjacentsengmentdegeneration，ASD)。其实，早在 1959年 ，当Scoville看到 了 Cloward发表的关于ACDF的文章时，就提 出了融合是否会带来邻近节段退变的疑 问，此观点足足领先 其他学者 20余年_1_。1982年 ，有一场关于ASD病 因的争论 ，当时的学者普遍认为ASD和融合是不相关 的。1999年 ，Hilibrand等闭发表文章阐述ASD是由自然退变引起 的。但 随即，更多学者对此进行 了反驳 ， 因为不管体 内还是有限元研究结果都表明ACDF可以加速邻近节段的退变。但笔者认为现有的体 内、 体外研究都不能模拟椎 间退变的 自然病程 ，所 以无法排除 自然退变在 ASD发生中起 的作用。Gorep]在对 159例无症状健康志愿者随访 10年后发现 ，15％有颈椎退变相关性疼痛。笔者对277例手术时间5年以 上的ACDF病例平均随访 99个月后发现 ．虽然 87．6％的患者在 x线上有影像学退变的表现 ．但有症状 的患者只有 12．6％，需要再次手术治疗的患者仅 占6．9％。其 中有症状的ASD发生率和 Gore的研究类 似．提示 自然退变在 ASD 中发挥重要作用 3 _ 3前盛行 的颈椎人工椎间盘置换手术 (artificialdiscreplacement，ADR)被公认为起源于 1998年 ， 一 个名叫 “Cummins-Bristol”的人工关节。 自此之后 ，多种假体应运而生。ADR被推崇的主要原 因是它 既能恢复椎 间隙高度，又能保留手术节段的活动度 ．且生物力学实验表明相对ACDF而言，它能明显降 低邻近节段承受的应力。所 以ADR被认为能避免相邻节段退变的发生。ADR 的适应人群通 常是指单 节段的C3~C7退变患者。手术禁忌是指存在或合并骨性融合 、颈椎不稳、多节段病变、小关节疾患、骨质 疏松和软骨病等。此外 ，ASD也被认为是ADR 的禁忌证。但 目前也有许多学者在进行融合后邻近节段 行 ADR 的尝试 。 迄今为止，许多学者对ACDF和ADR进行了比较，同时也有许多关于此课题的Meta分析及系统 评价。主要 回答两个 问题 ：和 AcDF相 比，ADR 的安全性及有效性。不