脊髓栓系综合征的显微神经外科治疗.pdfVIP

脊髓栓系综合征（Tethered cord syndrome,TCS ）指由于各种原因造成的脊髓 纵向牵拉、圆锥低位、脊髓发生病理改变而引起的神经损害症候群，包括下肢感 觉运动功能障碍、畸形、大小便功能障碍等。传统上认为 TCS 是脊髓圆锥末端 受牵拉所引起，最近其概念被扩展，包括颈段和胸段脊髓被牵拉以及脊髓末端持 续高张力而圆锥位置正常的患者。TCS 被认为与许多疾病有关，包括脊柱畸形、 感染、创伤、肿瘤。TCS 的治疗主要是外科手术，手术的成功率与症状的严重程 度及基本病理改变有关。但目前对于存在圆锥低位但无临床症状的患者和影像学 [1] 显示正常而有症状的患者是否需手术治疗还存在争议 。随着人们对TCS 病理生 理的认识、显微技术的发展、内镜技术的完善、神经电生理学的发展、外科理念 的改变，对TCS 的治疗出现了一个从传统外科治疗向显微外科、微创外科、内 镜外科治疗的发展趋势。本文就我院神经外科2004 年3 月至2010 年3 月收治的 49 例脊髓栓系综合征患者的临床表现、病理学特征、显微外科治疗方法以及疗 效进行回顾性分析。 1 对象与方法 1.1 一般资料 本组49 例，男性25 例，女性24 例，年龄8 个月~55 岁，平均年龄17.2 岁。 1.2 临床表现 进行性下肢运动功能障碍25 例，不同程度大小便障碍30 例，腰骶部和下肢 疼痛3 例，下肢感觉障碍8 例，踝畸形5 例，足部溃疡长期不愈合1 例。 1.3 MRI 表现 49 例患者术前均行MRI 检查，脊髓圆锥位于L2 椎体平面以下者39 例，脊 髓终丝增粗（直径2mm ）20 例，脊膜膨出17 例，椎管内脂肪瘤 11 例，脊柱裂 25 例，椎管肿瘤4 例，脊髓纵裂2 例，合并脊髓空洞征2 例，合并脑瘫 7 例， 二次手术17 例。 1.4 手术治疗 本组均在全麻下，显微镜下操作，术中应用神经电生理监测，患者取俯卧位， 腰骶部棘上正中纵行直切口（二次手术者采用原切口），充分显露缺损椎板，切 除纵裂的骨嵴，必要时暴露切除部分正常椎板。分离并切除硬脊膜外的异常组织， 切开硬脊膜，如有脊髓膨出则分离膨出的脊髓和马尾神经，发现肿瘤则一并切除， 如为脂肪瘤则不勉强全部切除，剥离粘连的脊髓、马尾和神经根，切断增粗的终 丝，解除对圆锥的牵拉，彻底止血并冲洗干净，严密缝合硬膜或修补硬膜，并保 证硬膜腔足够宽大。 2 结果 疗效判定：①治愈：肢体运动、感觉、膀胱、直肠括约肌功能障碍完全消失； ②显效：神经功能障碍明显改善，包括1 种或1 种以上的神经功能障碍消失；③ 好转：神经功能障碍有一定程度的改善。无效：神经功能障碍与术前相比无明显 变化；④加重：神经功能障碍比术前严重或出现新的神经功能障碍。治愈、显效 及好转均视为有效。本组随访时间最长为6 年，最短为1 个月，平均36 个月。 术后住院期间内（5～10d）34 例（70% ）患者症状得到改善。44 例获得随访， 在随访期内治愈者(8/44)18%，显效(18/44)40%，好转(13/44)29%，无效(5/44)11%， 总有效率为87%，无严重并发症发生。 3 讨论 脊髓栓系的发生与脊髓发育过程异常有关，正常胚胎发育早期，脊柱与脊髓 长度大致相等，随后，脊柱生长速度快于脊髓，造成脊髓的位置逐渐上升，至出 生后3 个月后，脊髓至成人水平，即圆锥尖端位于L1-2 椎体水平，如果在这一过 程中脊髓与周围组织粘连或因其他原因造成脊髓上升受限时，脊髓被牵拉而绷 [2] 紧，引起血管机能不全及继发性缺血、变性而出现症状 。最近对TCS 认识加深， 概念也被扩展，包括了颈段和胸段脊髓被牵拉以及脊髓末端持续高张力而圆锥位 [1] 置正常的患者 。 随着超声、CT、MRI、尿动力学及神经电生理技术的应用，对 TCS 的诊断 已达到了较高的水平，尤其MRI 的普及，TCS 的确诊率越来越高。对于婴儿超 声检查是有利的工具，患儿不用接受镇静药物及放射线检查就可以获得脊髓的动 态影像，可以确定婴幼儿脊髓圆锥的水平，缺点是超声下寻找肥大增厚的终丝很 [3] 困难，并且婴儿4-5 个月大以后的声窗就会消失 。TCS 在超声检查中