单鼻孔经蝶窦入路显微切除垂体瘤的体会.pdfVIP

对侧黏膜推向对侧。以犁骨隆突为中线，调整好扩张器位置，找到蝶窦开口，在其连线下凿开蝶窦前壁形 成2．0·1．5厘米的骨窗，电灼并切除蝶窦内黏膜，显露鞍底并确认。打开鞍底形成0．8幸1．0厘米大小的骨窗， 电灼硬膜后“十”字切开，按顺序刮除肿瘤，止血后，鼻中隔黏膜复位，双鼻腔填塞膨胀海棉。 2结果 促肾上腺皮质激素(ACTH)腺瘤l例，无功能腺瘤10例。 化。33例内分泌紊乱病人，28例激素水平恢复正常，17例月经恢复，8例性功能有所改善，6例肢端肥大有 所减轻，l例向心性肥胖病人体征明显改善，3{歹lJ不孕病人均怀孕。 2．3本组术后第二天常规头CT检查，发现鞍内血肿5例，其中l例视力进行性下降于术后第二天再次经 蝶手术清除鞍内血肿，10例出现一过性尿量增多，3例并发尿崩症，尿量最多达l万毫升／24dx时，需用垂体 后叶素控制尿量，出院后仍用弥凝片控制尿量达半年之久，5例出现垂体功能低下，其中l例经激素替代治 疗一年后恢复。术后3个月常规复查头颅MR，发现肿瘤残留8例，行r刀治疗2例，普通放疗5例，口服溴隐 停治疗l例。本组无永久性尿崩，无脑脊液鼻漏，无颅内感染和其他并发症，无死亡。 3讨论 单鼻孔经碟窦入路切除垂体瘤已经成为治疗垂体腺瘤的常规手段，已广泛应用于临床，由于路经更 短，安全简捷，疗效满意，近年来已取代了经口鼻蝶入路。我们体会，由于本手术操作空间狭小，除了要 求术者必须掌握显微外科手术技术，对相关的解剖结构有充分的认识，能掌握手术适应证和禁忌证，及时 正确处理并发症以外，手术技巧的掌握对保障手术成功更为重要。 3．1体住患者体位直接影响到手术切除肿瘤的程度及效果。正确的患者体位应该是仰卧位，手术床 头高脚低2卜30度。头略后仰。手术显微镜的照射角度决定显微镜下术野的显露位置和范围，当显微镜的 照射角度(显微镜和病人体位之夹角)越小或头部后仰的角度越大时，对鞍结节或前颅底的显露越好，反 之，对斜坡方向的显露越好。 3．2鼻中隔黏膜切开位置进入鼻腔后，可以在近鼻孔处切开鼻中隔黏膜，然后朝着中鼻甲根部蝶窦 开口方向沿着鼻中隔软、硬骨分离同侧鼻中隔黏膜至蝶窦前壁，显露同侧蝶窦开口，在骨性鼻中隔根部折 断犁骨并分离对侧鼻中隔黏膜至蝶窦前壁。但笔者更喜欢将鼻扩张器置入鼻中隔与中鼻甲之间，在鼻中隔 根部切开黏膜经入蝶窦前壁，这样更方便快捷。 3．3碟窦和鞍底定位手术时蝶窦及鞍底定位必须确切可靠，这是保证手术成功的关键。在扩鼻器 达到蝶窦前壁后，一定要找到二侧蝶窦开口，并以此下缘为横轴标志打开蝶窦前壁。要注意蝶窦开口是蝶 窦骨窗上界的极限。骨窗如超过此水平，则可进入前颅凹的蝶平面，易致脑脊液鼻漏且难以修补。一般来 说，对保持中线不难掌握，只要将残留的鼻中隔和犁骨骨隆起作为标志就不会偏离。蝶窦开窗后，应将窦 内黏膜电灼后切除，同时将影响手术视野的蝶窦内横隔去除。在打开鞍底前，一定要明确鞍底的位置，一 般可通过对照术前CT和MR片蝶窦的大小、位置以及术中蝶窦腔凸出的丘状或半圆形隆起作为标志来确定 鞍底。难以判断时，可借助C行臂X线机来定位。鞍底的开窗范围可根据肿瘤大小、位置以及与周围组织结 构的关系来确定鞍底开窗范围。一般鞍底开窗范围0．8一1．0厘米大小，但对较大肿瘤手术时鞍底开窗尽可能 大，但最好不要超过两侧颈内动脉隆起骨嵴，否则很易导致海绵窦大出血。 3．4肿瘤切除在细针穿刺硬膜证实无误后，再根据肿瘤位置和大小“X“型切开鞍底硬膜。切开位 置不当会导致海绵间窦出血及脑脊液漏。切除肿瘤的顺序应该是先后部再两侧，最后刮除前部的肿瘤，使 ·179· 鞍隔逐渐缓慢地下降至鞍内。如过早陷入会妨碍肿瘤的切除。如果发生这种情况，可取小棉片将下降的鞍 隔重新顶到鞍上再继续切除肿瘤。如果鞍隔菲薄，该操作容易导致鞍隔破裂出现脑脊液漏，一旦发生脑脊 液漏可取大腿内侧少许皮下脂肪行鞍内填塞、生物胶封合和鞍底重建。本组3例术中出现鞍隔破裂脑脊液 漏，采取该办法术后未发生脑脊液鼻漏。遇到肿瘤质地较韧时切除肿瘤会有困难，一定要在直视下分块切 除肿瘤，盲目采用圈刮有时会损伤血管神经。如果切除肿瘤后鞍隔下降仍不满意，可采用鼓气增加颅内压 使鞍隔降至鞍内，试图将圈型刮匙伸到鞍上刮除肿瘤是危险的。切除向鞍上及两侧海绵窦方向生长的肿瘤 要适可而止，适当终止手术有时是明智的选择。对手术难以切除的肿瘤术后可采用r刀、放疗或药物治疗， 因垂体瘤是良性肿瘤，对放疗和药物都有效，不能全切的，放疗和