大面积脑梗死的手术治疗-文献复习.pdfVIP

2个脑叶 订的诊断标准)：颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮质分支闭塞所致的完全性脑卒中。CT见2 的大片状梗死，即大脑半球中3／5(大脑中动脉供血压)或前4／5(大脑前、中动脉供血区)的梗死，临床表 现神经功能缺失症状严重，或同时伴有意识障碍。 大面积脑梗死的特点：起病急、突然偏瘫、颅内高压及意识状态进行性恶化。进展快、预后差、病 死率高。合并脑疝的发生率为15‰20％。病死率高达80％一90％。 常见的病因：大动脉粥样硬化、颈动脉狭窄，心源性栓子(各种心瓣膜病、心房颤动)，外伤、医 源性损伤(如颈内动脉内膜切除或介入手术并发症)，血液系统疾病。常见的危险因素：高血压病，糖 尿病，高胆固醇血症，吸烟等等。 内科常规治疗不能遏止病理变化过程。病理生理：缺血性脑水肿一颅内压升高一脑灌注压下降一脑 血流减少一脑组织血供氧供减少一脑组织进一步水肿一颅内压增高一脑疝一死亡。而古老的去骨瓣减压 术是唯一的有望抢救病人生命的治疗手段。 治疗方法；溶栓：应在起病6d,时的时间窗内进行。必须适当地选择病例，否则可能继发颅内出血。美 国胸科医师协会抗栓和溶栓治疗指南指出：溶栓治疗的临床转归并无明显改善，并且继发颅内出血的风险 提高了2～7倍，因此认为不宜进行溶栓治疗。溶栓不作为大面积脑梗死患者的首选治疗方法。 手术治疗：主要机制如下：降低颅内压一解除脑疝一增加脑灌注压一避免邻近区域侧支循环血管受压一 阻止缺血半暗带进一步缺血发展成新的脑梗死。近年来动物实验和临床研究结果表明：去骨瓣减压术能大 大降低患者的病死率和致残率，病死率由保守治疗的近80％下降至30％以下。手术时间：有报道应尽早进行 手术，在发病24h内进行手术死亡率为16％，24 辅、刘正言等 上海市医学发展重点课题： “去骨瓣减压术对局灶性脑缺血的保护机制及其前瞻性临床研 究”完成并通过鉴定。目前周良辅、毛颖和刘正言等正在进行国家“十一五”重大支撑项目“脑卒中外科 综合治疗技术体系研究”的分课题一应用去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死前瞻性临床研究。 手术方法：采用全麻，病人取平卧位，病侧朝上，额颞顶部马蹄形或倒问号形切口，大骨瓣开颅，前方位于 发际内近中线，后方达顶结节，向下延伸达中颅窝底，去除骨瓣，并咬除颞骨达颞窝，于骨窗缘悬吊硬脑膜以防 发生硬膜外血肿，星形切开硬脑膜即见到向外疝出的梗死脑组织，严格止血后减张缝合硬脑膜以获得充分减 压，缝合颞肌和切口。骨窗大小8cm×9cm～12cm×13cm。 术中是否切除缺血失活的脑组织?仍有争议，多数认为不作切除，因为目前尚无有效的方法确定缺血坏 其他系统并发症：(4)有利于康复。 手术适应证：已为大家采纳(1)MCA区脑梗死病人处于脑疝早期或前期； 极内科治疗病情仍进展； (5)年龄70岁；(6)排除严重器官疾病。手术禁忌症：(1)患者年龄70岁；(2)脑疝 _30mmHg： 晚期(双侧瞳孑L散大)；(3)严重器官病变不能耐受手术；(4)生命体征不稳。 大面积小脑梗死：占位效应一占位性小脑梗死造成的脑脊液循环障碍、急性梗阻性脑积水是病人死亡 的主要原因。Heros根据小脑梗死的临床表现分为三期：早期(第一期)一为小脑症状；中期(第二期)一为 脑干受压症状，但病人神志清楚；晚期(第三期)…病人昏迷，去脑强直，伴有呼吸循环功能异常大面积小脑梗 死手术时机：仍有争议，多数作者认为一旦病人出现神志改变即可手术。术式的选择：手术分为脑室外引流 ·78· 术一(侧脑室的枕角)和枕下减压术一(取正中或旁正中切口，切除一侧或双侧枕骨鳞部，上方达横窦，外侧达 乙状窦，下方切开枕大孔，十字形切开硬脑膜，对疝出的梗死组织和小脑扁桃体予以切除)。目前许多人主张两 种手术均需要进行。 对于大面积大脑或小脑梗死，过去手术的时机多选择在脑疝形成初期进行，但脑水肿出现的早而且范 围广，脑组织水肿多在1224tJ、时达到高峰，很快发生脑疝。南京鼓楼医院：张均、梁维邦等将手术时机选择 在发病6小时内进行．DWI指导下行超早期去骨瓣减压术，极有效地减少病死率的同时，改善了神经功能的 预后。他们报告6小时内手术者(为超早期治疗组)病死率为8．7％，6小时后手术的(晚期治疗组)病死率 为36．7％。 小结：古老的去骨瓣减压术仍是目前唯一的有望抢救病人生命的治疗手段。早期或超早期手术，可 明显改善预后。 复杂大脑中动脉动