机械通气在危重病抢救中的几个热点问题.pdfVIP

专题报告 垫些星垂重蕉造垂 呼吸衰竭与机械通气 北京协和医院tCU(100730)刘大维 机械通气在危重病抢救中的几个热点问题 上海第二医科大学附属新华医院内科ICU(200092)宋志芳 随着我国危重病与急救医学事业的发展，机械通气技术在临床上的应用得到普及与提高，有关机械 通气的讲座、专著、论文日益增多。然而，机械通气在危重病抢救中的应用还存在很多值得探讨的问题。 对这些问题的困惑和争议，严重妨碍着机械通气技术在临床上合理地应用，也有碍于危重病抢救水平的 提高。出于对机械通气I临床应用事业的关心，仅就目前一些颇有争议的热点问题，谈谈自己的观点和看 法，供同行借鉴。 一、机械通气应用时机 机械通气的主要临床价值是纠正任何原因所致的缺氧和二氧化碳潴留，为原发病的治疗赢得时间， 应用时机是抢救成败的关键。至今，关于机械通气应用的时机，依据哪项指标作为机械通气应用的依 据，并没有统一的标准。对于各种原因引起的呼吸停止或减弱(10次／min)，呼吸窘追伴严重低氧血 低于60 nm№，sa02还可以维持在相对正常的水平(95％左右)，但患者呼吸急促、烦躁不安，甚至大汗淋 漓。此时如果进行有创机械通气，患者本人、家属、操作者均要承担建立人工气道过程中可能发生的意 外和风险。不少临床医师不是对病情预计不足，就是因顾虑患者本人和家属对人工气道建立过程中可 能出现意外的抱怨和不理解，经常会延误时机，以至于到Pa啦和sa02进行性下降时才考虑机械通气， 多数情况下已为时过晚，有时在建立人工气道的过程中就发生呼吸、心搏停止。这就造成在某些医疗单 位，机械通气抢救过的患者生存率不高，以至于有些临床医师对机械通气的价值提出质疑，患者本人和 家属对疾病的预后也失去信心。就本人的临床经验，对突然发生的急性病和意外，机械通气的时机是宁 早勿晚，有时可以不用多虑呼吸困难和缺氧产生的原因，先争取时间，做好生命器官的支持，保全患者生 命，尤其对原发病短时间内不能缓解的疾病，如急性重症胰腺炎、各种休克和创伤等。机体耐受缺氧的 能力是有限的，早期为了满足脏器功能的需要，呼吸器官拼命地超负荷工作，虽然可以使Pa02和sa02 维持在相对正常的水平，但组织器官的缺氧可能已经到了极限，一旦发展到Pa魄和Sa02进行性下降水 平，机体已经不能再耐受人工气道建立过程中可能出现的缺氧加重，于是就容易发生呼吸、心搏停止。 能引起呼吸衰竭的疾病和因素很多，当这些疾病和因素在短期内无法控制或去除时，仅缺氧或二氧化碳 潴留就足以造成患者死亡。机械通气的合理应用，能纠正缺氧和二氧化碳潴留，不但能直接挽救患者生 命，也可为原发病的治疗赢得时间。因此，不失时机地应用机械通气是提高各种危重病抢救成功率的关 键环节。 二、有创与无创的问题 有创与无创机械通气的区别就在于建立人工气道的方法不同。有刨机械通气是通过气管插管(经 口或鼻)和切开气管与呼吸机相连，由于在建立这些人工气道过程中可能会给人体带来不同程度的损伤 (出血、感染)，有时甚至会发生意外，造成死亡，故称为有创；无创是通过口鼻面罩或鼻面罩进行机械通 一10— 垫盟星垂重垂鲨垂 专题报告 气，一般不会发生意外，也不会对人体造成伤害。两者的临床疗效随患者的病情与配合程度、操作者的 经验等有所不同，一般有创机械通气治疗的疗效可靠，受患者与操作者的主客观因素影响小；无创机械 通气的临床疗效在很大程度上受患者病情和配合情况、操作者的实际临床操作经验等影响，治疗效果不 够确切。另外，有创机械通气借助人工气道能很好地清除呼吸道分泌物，客观上起到了全身抗感染治疗 不能解决的问题，对肺部感染严重或不能自主咳嗽排痰的患者十分重要。无创机械通气没有人工气道， 当呼吸道分泌物多而又不能及时地被清除，肺部感染的控制十分困难。因此，片面地一味强调有创或无 创均是不科学的，应当根据具体情况，如患者病情、配合程度、操作者的经验等，将有刨与无创机械通气 合理地结合，序贯性地治疗各种不同类型的危重病，这可能永远是最好的选择。对慢性肺部疾患 (COPD)急性加重期，当早期呼吸道分泌物还不多的时候，采