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ANCA相关性小血管炎的治疗进展及其维持优化治疗 四川大学华西医院肾内科黄颂敏 1、概述 原发性小血管炎是指目前尚未明确病因的一类小血管炎，其主要侵犯小血管，如小动脉、 细动脉，以血管壁坏死性炎症、纤维素样坏死为病理特征，是一类自身免疫性疾病。ANCA相 关小血管炎是成人最常见的原发性小血管炎。原发性小血管炎一般指显微镜下型多血管炎 新月体性肾炎(NCGN)。 2、流行病学 目前中国尚无WG和MPA患病率的报道。在美国，WG的患病率至少为3／lOOOOo，发病年 道：发病率可达112000。总体上，MPA好发于60岁以上老年人．男性多见：WG患病率高于 MPA，起病相对较早，年轻患者多见，性别问差异无显著性。 3、临床表现 WG：主要侵犯上、下呼吸道和肾脏，超过90％的患者因为呼吸道症状而就诊，同时WG 也可侵犯皮肤、关节等其他器官。全身症状主要有发热(常为高热)、体重减轻。MPA； 最主要的表现是肺出血和急进性肾小球肾炎。但在确诊前疾病的过程隐匿，在疾病暴发期前 数月、数年有发热、关节痛或咯血等症状。全身症状可有发热、厌食、疲乏和体重减轻。 4、治疗 4．1诱导缓解 目前，ANCA相关性小血管炎(AASV)的治疗方法基本一致，分为3个阶段：诱导缓解， 维持缓解，复发的认识和防治。诱导缓解 目前公认激素加细胞毒药物较单用激素治疗效果 好。环磷酰胺(CTX)加泼尼松，被视为标准诱导缓解方案，缓解标准为肾功能稳定或改善， 血尿缓解，无肾外血管炎活动。CTX．．口服1．5～2 mg／(蚝·d)，重症者可用3～4me,／(kg．d)。 为降低cTx累积剂量，静脉CTx也不失为一种选择，每月冲击0．5 g～1．0g，m2体表面积。激 或30mg，d后，每周减N02．5～5mg直至停用或隔天10～15mg维持，疗程约0．5～1．0年。欧洲血 获得缓解，16％在3～6个月中获得缓解，诱导缓解常需要数月或1至2年。美国国立卫生研究院 104 (NIH)的方案是CTX2mg／kg／d，服用一年赢到达到完全缓解，同时服用激素并逐渐减量，完 全缓解的平均时间是12个月，偶有患者需2年以上方获缓解。一项大规模的、国际性的前瞻随 竭危险时，冲击与口服疗效相当，而冲击治疗累积剂量较小，两者复发率无差异。因此在诱 et 导治疗阶段尽量采用间断CTX静脉冲击治疗。Guillevin al比较了强的松加6月或12月cTx治 疗．生存分析提示12JjCTX治疗复发率较低，生存卒高，但是膀胱癌、出血性膀胱炎、不育 的风险增加。 总的来说，激素加环磷酰胺的治疗改变了AASV的自然病程，大大提高了生存率，但也与较 高的毒性反应和治疗相关的发病率和病死率相关，包括骨髓抑制，性腺抑制及出血性膀胱炎等。 使用CTX治疗的WG患者，十年内发生膀胱癌的几率是5％，较普通人群的风险增加3l倍。 如患者有肺出血、小动脉和，或肾小球毛细血管袢纤维素样坏死、新月体性肾小球‘肾炎时， 开始即应给予甲基泼尼松龙冲击250～1000mg／dX3d，l～3个疗程。 氨甲喋呤加泼尼松： 用于病情较轻，肾功能基本正常患者的诱导和维持治疗或出现CTX mol／L时，因对肝脏和骨髓毒性增加，不应使用。 至每周20～25mg。血肌酐178it 血浆置换：对于同时合并抗GBM抗体阳性，急性肾衰竭需要透析以及致命性肺出血的患 者，推荐使用血浆置换。治疗期间仍应同时应用免疫抑制剂。欧洲多中心甲基强的松龙和血 浆置换对比试验(MEPEX试验)试图明确血浆置换在AAV伴血肌酐大于500umol／L患者中的 作用，结果发现对于血肌酐)500umol／L的患者而言，血浆置换在促进肾功恢复方面优于甲基 强的松龙。 静脉滴注免疫球蛋白疗法(WIG)：可作为辅助治疗，常规剂量：O．4∥(kg·d)X5d。 临床上可用于感染、体弱等暂时无法应用免疫抑制剂的血管炎患者。IVIg主要副作用是增加急 性肾衰的发生率，特别是既往有肾功能不全的患者IVIg发生AR