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恶性黑色素瘤的研究进展 杨蕴 天津医科大学附属肿瘤医院 一、背景恶性黑色素瘤的发病率随地区、种族不同而异。其好发于白色人种，澳大利亚的QI|∞t8laIld 是世界上著名的高发地区，在美国恶性黑色素瘤的发病率也在逐年上升。 守，因为很多表浅和原位癌门诊患者可能没有统计在内。黑色素瘤的发病率持续增加，其中恶性黑色素瘤 在男性恶性疾病中增长最快，在女性则是仅次于肺癌的增长最快的疾病。2000年出生人口中发生恶性黑 色素瘤的几率男性为1／58人，女性为1／82人，虽然恶黑在男性和女性恶性疾病中分别占第5位和第6位， 病死率在成人中仅次于白血病，中位发病年龄为45—55岁，恶黑的高危因素包括家族史、痣发育不良、皮 肤易硒伤等；但恶黑可发生于任何人种和未接受大量阳光暴露的人群，NCCN强烈推荐早期诊断和恰当治 疗。 二、临床 l、症状 恶黑的临床表现主要为： (1)杂色：常为恶变的信号，或黑中带蓝、或黄中带棕、红中带灰色、或棕褐色；白色常为退行型改变。 (2)边缘：参差不齐呈锯齿形改变，有时皮肤纹理消失。 (3)表面：不光滑或有脱屑，有时有渗液或溃疡。 (4)感觉异常：局部有发痒、烧灼和压痛，有溃疡出血。原发灶周围有卫星结节或伴有区域淋巴结肿大 是晚期恶黑的表现。 美国国立癌症研究所提出ABCD早期诊断恶黑的办法，即用四个征象来区别黑痣和恶黑的不同点： (1)不对称性(asynene缸y)：将黑痣一分为二，两边不对称。 (2)边缘(bordef)：边缘不整齐，锯齿状改变。 (3)颜色(colour)：杂色、黑色、粉红、蓝灰、棕褐色。 (4)直径(diameter)：5hen。 取其英文的第—个字母构成ABCD；总之，对于任何怀疑黑痣或黑斑表面有形态改变，颜色变化或感 觉异常，或表面有溃疡，边缘不整齐，都应做活检，尤其是位于受摩擦的部位，更应引起重视。 2、活检与分期 恶黑一般不做切取或钳取活检，除非病灶已有溃疡或糜烂形成，且切检不适于某些部位(包括脸、手 掌、足根、耳朵、远端趾指或趾指下病灶)或巨大病灶，可沿厚度全部切开或取病灶最厚处穿刺活检。理想 的活检标本为病灶整个厚度切除，且边缘切除1—3mm，切除活检的方向应有计划的纳入治疗中(如：四肢 取长轴方向)。随着应用前哨淋巴结活检判定淋巴结转移日渐增多，应有计划安排活检，以免相互干扰。 而病理报告应包括： (1)肿瘤的厚度，病理报告应包括Bredow厚度。 (2)是否溃疡，溃疡的分期系统 (3)Ck比k分级、 (4)活检深度及病灶边缘情况。 (5)有无卫星灶。 原位癌被归为0期，侵袭性恶黑被分为5期： (1)IA期(低危)：厚度≤lmm，无溃疡，ClarkII—m级； ·59· (3)Ⅲ期：前哨淋巴结阳性或临床发现淋巴结阳性； (4)llI期：移行性疾病； (5)lV期：远处转移。 4、检查 一旦确诊为恶黑，应完善病史和查体(H凹)及全身皮肤检查，如发现侵袭性恶黑，需特别注意病灶局 部区域，完成病理检查、HP和皮肤检查后决定分期。 2007年NCCN专家组一致认为，无特异性检查能够发现隐性内脏转移，无论是胸片还是验血，但却是 0期和I A期的必要检查，与NIH指南一致。但是如果有相关的临床症状和体征时可进一步进行影像学 的检查(如CT、MR及PET等)。IB期和Ⅱ期恶黑可不行胸片，因其检测肺部微小转移灶不敏感。如临床 提示，ⅡB或ⅡC期患者可行进一步影像学检查(如CT、PET和，或M磁)来检测转移灶。 Ⅲ期前哨淋巴结阳性的患者根据临床行进一步影像学检查(如CT、加或不加PET和，或Mm)，胸片和 LDH可选做，对于Ⅲ期淋巴结阳性的患者，专家组认为有必要证实可疑转移灶，，可细针穿刺活检(优先) 或切除肿大淋巴结活检。推荐腹股沟淋巴结转移者行盆腔CT排除有无盆腔淋巴结转移，很多专家认为 CII筛查无用，因为缺乏数据临床医生需自行把握。因此，NCCN筛查原则变化较大。临床淋巴结受累临近 部位行CI．筛查最常见。分期检查可辅助决定治疗，也可为日后检查提供对比标准。小部分Ⅲ期跳跃转 移患