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慢性咳嗽的诊治新进展 重庆医科大学儿童医院呼吸科陈坤华 以咳嗽为唯一或主要症状并持续难愈的慢性咳嗽，往往成为家长和医生关注的焦点。误诊误治率高， 被反复使用各种抗生素，或反复进行各种无意义的检查，且可导致多系统并发症。 慢性咳嗽是指咳嗽症 状持续或反复4周以上。引起慢性咳嗽的疾病很多，特别是胸片阴性，肺部无体征的病例，因此，必须重 视慢性咳嗽的诊断与鉴别诊断和治疗。 [咳嗽的解剖和生理] 咳嗽是通过复杂的反射过程完成的： 一，参与咳嗽的解剖器官： 1咳嗽受体咳嗽受体感觉神经纤维位于咽喉至终末支气管内的纤毛上皮细胞之间，在喉、气管隆突、 大气管分叉、支气管、鼻、鼻窦、耳鼓肼、胃、心包、膈肌等处，受体对机械和化学刺激均敏感，炎症， 化学气体刺激等均能引起咳嗽反射。 2咳嗽中枢位于脑干上部和脑桥，受体信息咳嗽中枢传出神经效应器官咳嗽动作 3传入支和传出支传入神经：三叉神经、舌咽神经、迷走神经；传出神经：迷走神经、膈神经、脊 髓运动神经；效应器官：喉、肋间、腹、膈肌等。 二、咳嗽的两重性： 1生理意义阻止异物、细菌进入下气道；清除已进入气道的异物及过多分泌物，清除刺激因子存在， 防止感染扩散。 2病理状态下的并发症咳嗽时跨胸内压达40Kpa(300mmHg)，呼出气体速率28米，秒。 自发性气胸和出血；心力衰竭、心律失常；头痛晕厥；肺部感染扩散、肺不张，肺气肿；流行病学的 疾病传播；其它：骨折、伤口破裂、疝出现、咳嗽呕吐、尿失禁。 [d、JL慢性咳嗽发病机理和常见病因] 一、发病机理 1呼吸道感染 2变态反应性疾病 3异物或其他刺激 4呼吸道受压 5先天气道畸形 6心血管系统 7神经精神因素 8其他 二、慢性咳嗽常见原因： l C、，A分别占儿童32％ 2PNDS占慢性咳嗽儿童23％ 3GERC则占儿童15％ 4其它：如EB、AC、结核、感冒后咳嗽、支气管扩张、心理性咳嗽 三、年龄一慢性咳嗽一重要线索 一20— [临床表现] 一、咳嗽变异性哮喘(cvA) 主要表现为： l咳嗽持续或反复发作，运动、冷空气刺激后加重 2临床无感染征象，长期抗生素无效 3支气管扩张剂使咳嗽缓解(基本诊断条件) 4有个人或家族过敏史、家族哮喘史 5变应原皮试阳性，支气管激发试验阳性 6排除其它原因引起的慢性咳嗽 二、鼻后滴流综合症(PNDS) 主要是有鼻炎、鼻窦炎、腺样体炎 (1)引起鼻粘膜纤毛功能受损导致分泌物增多，倒流从而刺激咳嗽感受器 (2)神经递质和神经肽刺激咳嗽感受器和增加咳嗽反射敏感性 (3)导致反射性支气管收缩 主要表现： 1咽喉部滴流感、口咽粘液附着感； 2频繁清喉、咽痒、鼻痒、流涕、打喷嚏； 3鼻炎、鼻窦炎、咽喉炎：变应原皮试；血lee。 三、胃食道返流性咳嗽(GERC) 胃食道交界的解剖结构张力低下： l咳嗽、喘鸣、胸骨后不适、呼吸暂停； 2返流物攻击，胃食困难、食道炎； 3生长发育停滞、贫血； 424小时食管PH值监测Demeestcr积分≥12．70和(或)SAP一75％ 四、过敏性咳嗽(Ac) 表现为： 1咳嗽感受器敏感性升高，但无气道高反应性，故激发试验阴性 2咳嗽伴咽喉发痒 3肺通气功能正常，痰嗜酸性粒细胞不高 4SPT阳性，IgE增高 5咳嗽敏感性增高，雾化吸入辣椒素的咳嗽次数／5次的最低激发浓度来表示咳嗽的敏感性 五、嗜酸性粒细胞支气管炎(EB) 表现为： l慢性刺激性咳嗽 一21— 2无气喘、无呼吸困难 3肺通气功能正常，激发试验阴性 4X胸片正常 5诱导痰细胞学嗜酸粒细胞比例／0．03 6激素有效，支气管扩张剂无效 六、感冒后(感染后)咳嗽 主要是指： 1感冒相关症状消失后持续咳嗽 2胸部x线正常，通气功能正常 3既往无慢性呼吸道疾病史 4排除CVA、PNDS、GERC等 七、结核 结核是比较易误诊和漏诊的。 1慢性咳嗽为唯一临床表现； 2肺体征不明显； 3可伴慢性结核中症状； 4x胸片无明显异常改变；