慢粒地临床诊疗体会.docVIP

慢粒的临床诊疗体会 慢性粒细胞性白血病（CML）是一种起源于骨髓的多功能造血干细胞异常克隆的恶性血液病。平均发病年龄50岁左右。其临床特点为粒系细胞显著增生，脾脏常明显增大，90%以上的患者可检出特异性的Ph染色体及其分子标志bcr/abl融合基因。传统的慢性粒细胞性白血病（简称为“慢粒”，下同）包括Ph染色体阳性和/或bcr/abl融合基因阳性的慢粒，也包括慢性中性粒细胞白血病、不典型CML、慢性粒单核细胞型白血病和幼年型粒单核细胞型白血病。但是，WHO分类中得慢粒仅指Ph染色体阳性和/或bcr/abl融合基因阳性的慢粒。 慢粒的病史询问要点有：（1）乏力、盗汗、低热、体重减轻等代谢增加的表现；（2）左上腹或上腹胀满不适（3）白细胞淤滞症状，如视力模糊、呼吸窘迫以及阴茎异常勃起（4）进行性贫血和血小板减少引起虚弱和出血（5）对已在门诊经过治疗者注意其所用治疗方法及疗效（6）询问其他可引起类白血病反应的疾病，如严重感染、恶性肿瘤、休克、妊娠晚期及结核。 慢粒的体格检查要点有：（1）最显著特征是脾大，常已达脐或脐以下，质地坚实平滑，无压痛。如有脾梗死，脾区压痛明显并有摩擦音。（2）肝脏：淋巴结是否肿大及有无实质性肿瘤（3）对发热患者寻找潜在的感染灶。 慢粒的实验室检查项目有：（1）血常规检查。WBC计数高达100×109/L以上，血片中大多为中性杆状核和晚幼粒细胞，早期红细胞及血红蛋白轻度减少，血小板正常或增加，晚期红细胞和血小板减少。（2）骨髓细胞形态学检查。骨髓呈增生明显至极度活跃，可见到各期粒细胞，并以中、晚幼粒为主，嗜酸和（或）嗜碱性粒细胞增多，红系相对减少，粒/红约10~50：1,90%患者成熟的中性粒细胞碱性磷酸酶活性明显降低。（3）细胞遗传学及分子生物学检查。慢粒病人表现核型异常t（9；22）（q34；q11），即Ph染色体（+）；对应的分子生物学异常是bcr基因重排，bcr/abl阳性。此为必需检查。（4）血生化。本病特点之一是血清维生素B12浓度及维生素B12的结合力显著升高。肝肾功能及心肌酶学检查等是基本评估内容。（5）心电图、腹部B超也是评估及治疗前必需进行检查。（6）对于有进行造血干细胞移植的可能者要进行人白细胞抗原（HLA）配型检测。 慢粒的基本诊断依据如下：无其他原因的脾肿大、持续性外周血白细胞增高伴有中、晚幼粒细胞增多、骨髓增生极度或明显活跃，以中、晚幼粒细胞增多为主，NAP降低，Ph染色体及其变异型阳性（90%）或22号染色体bcr基因重排（95%）可确定CML的诊断。具体可参照我国1989年第二届全国白血病学术会议上制定的分期标准和WHO的分期标准。 慢粒需同以下疾病相鉴别：（1）类白血病反应。常继发于严重感染、恶性肿瘤、休克、妊娠晚期及结核等疾病，并有相应原发病的临床表现（2）CML相关性疾病。这些疾病曾属于CML范畴，但随着新的WHO分类而划出了CML范畴，包括不典型CML、幼年型CML、慢性中性粒细胞性白血病、慢性粒单核细胞性白血病。（3）骨髓增殖性疾病（包括真性红细胞增多症、原发性血小板增多症和原发性骨髓纤维化），90%以上的CML发现时白细胞达30×109/L以上，而上述三种疾病常低于此值。同时，真红表现为多血质，原发性血小板增多症的中性粒细胞升高不明显，原发性骨髓纤维化患者出现泪滴状红细胞等特点，CML则不具备。（4）Ph阳性急性淋巴细胞性白血病。CML急淋变诊断需与Ph阳性的ALL病区别。 慢粒的治疗。 据NCCN（美国国家癌症综合治疗中心联盟）的建议，慢粒的初始治疗程序如下： CML慢性期 年龄≤50岁且有合适供者---Allo-HSCT 年龄＞50岁或无合适供者 格列卫 400mg/d 临床试验方案 IFN或其他 慢粒的一般治疗有：为防止高尿酸形成肾损害，给予别嘌醇300mg/的，并且适当补液增加尿量。可碱化尿液。白细胞降低后停用，减少皮肤副作用，急需降低白细胞时可酌情使用羟基脲、羟基脲联合伊马替尼、白细胞清除联合羟基脲等治疗。对于脾大明显，脾区疼痛，引起脾周围炎及脾大压迫胃肠道的患者可以脾区放疗。 慢粒还可选择抗白血病单药治疗。（1）羟基脲，2～6g每天，完全缓解后用0.5～1g每天。适用于慢性期，加速期疗效差，急变期无效。单用本药不能清除Ph阳性细胞。（2）高三尖杉酯碱。对CML有较好疗效。（3）异靛甲。系我国首创药物，仅对CML有效，125～150mg每天，分2～3次口服，有80%的血液缓解率。（4）地西他滨。100mg/m2 q12h×5d ,4～8周后重复，加速期反应率53%，急变期25