1028肠系膜炎入院.docVIP

入 院 记 录（一） 姓名： 出生地 性别：女性 民族： 年龄：2.5岁 职业：无 婚姻：未婚 住址 联系电话： 电子邮件：无 入院日期：2011-10-28 10:30 记录日期：2011-10-28 12:30 病史陈述者：患儿奶奶 入院方式：抱送 主诉：右下腹隐痛2天。 现病史：患儿2天前因受凉后出现右下腹隐隐作痛，无发热、恶心呕吐。在人民医院诊断为“肠系膜淋巴结炎”，经口服抗炎药后，症状减轻，停药后又出现右下腹隐痛，今日入我院门诊就诊，门诊以“肠系膜淋巴结炎”收入住院治疗。起病以来，患者精神一般，睡眠欠佳，饮食一般，无恶心呕吐，小便正常，大便稀，黄色，每天3-4次。 既往史：平素体健。否认“结核”等传染病病史，无外伤、输血史，亦无食物及药物过敏史。计划预防接种。 个人史：足月顺产，第1胎，新法接生，无产伤、窒息史。生后母乳喂养。2个月会抬头，4个月会翻身，7个月会独坐，8个月会爬，1岁会走路，生长发育如同龄儿。 家族史：父母体健，非近亲婚配。家族中无传染病史及遗传病史可询。 体查：T37℃，P120次/分，R35次/分，BP118/70mmHg，Wt11Kg 发育正常，营养中等，神志清楚，检查欠合作，自动体位，急性病 入 院 记 录（二） 容，抱送入院。皮肤巩膜无黄染，无出血点。全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官大小无畸形，双侧瞳孔等大等园，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无流脓，鼻翼无煽动，双侧鼻唇沟对称存在，口角不歪，唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不大，颌下淋巴结无肿大，颈静脉无充盈。胸廓形态正常，双侧语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位置正常，心界不大，心率120次/分，律齐，心音有力无杂音。脉搏有力。腹平软，未见腹壁静脉曲张，无局限性隆起，未见胃肠型及蠕动波，腹壁柔软，脐周及右下腹轻压痛，麦氏点压痛不明显，无反跳痛。肝脾肋下未扪及，双肾区无叩痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如。双下肢无水肿。肛门外生殖器未查。双膝反射正常，克氏征、布氏征、巴氏征阴性。 辅助资料：1.B超示肠系膜淋巴结炎 2.血常规示白细胞正常。 入院诊断：肠系膜淋巴结炎 医师签名： 首 次 病 程 记 录 2011-10-28 11:00 一.病例特点： （1）患儿幼年女性，2.5岁，病程2天。 （2）临床表现：右下腹隐痛2天。起病以来，患者精神一般，睡眠欠佳，饮食一般，无恶心呕吐，小便正常，大便稀，黄色，每天3-4次。 （3）既往：平素体健。否认“结核”等传染病病史，无外伤、输血史，亦无食物及药物过敏史。按计划预防接种。 （4）查体：T37℃，P120次/分，R35次/分，BP118/70mmHg，Wt11Kg发育正常，营养中等，神志清楚，检查欠合作，自动体位，急性病容，抱送入院。皮肤巩膜无黄染，无出血点。全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官大小无畸形，双侧瞳孔等大等园，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无流脓，鼻翼无煽动，双侧鼻唇沟对称存在，口角不歪，唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不大，颌下淋巴结无肿大，颈静脉无充盈。胸廓形态正常，双侧语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位置正常，心界不大，心率120次/分，律齐，心音有力无杂音。脉搏有力。腹平软，未见腹壁静脉曲张，无局限性隆起，未见胃肠型及蠕动波，腹壁柔软，脐周及右下腹轻压痛，麦氏点压痛不明显，无反跳痛。肝脾肋下未扪及，双肾区无叩痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如。双下肢无水肿。肛门外生殖器未查。双膝反射正常，克氏征、布氏征、巴氏征阴性。 病 程 记 录（二） （5）辅助资料：1.B超示肠系膜淋巴结炎 2.血常规示白细胞正常。 二.目前诊断：肠系膜淋巴结炎 三.诊断依据：患儿幼年女性，2.5岁，病程2天。临床表现：右下腹隐痛2天。起病以来，患者精神一般，睡眠欠佳，饮食一般，无恶心呕吐，小便正常，大便稀，黄色，每天3-4次。查体：腹平软，未见腹壁静脉曲张，无局限性隆起，未见胃肠型及蠕动波，腹壁柔软，脐周及右下腹轻压痛，麦氏点压