临床执业医师——白细胞减少症和粒细胞缺乏症.docVIP

临床执业医师——白细胞减少症和粒细胞缺乏症 ??? 外周血白细胞总数持续低于4×109／L，称为白细胞减少症，其中主要是粒细胞减少。当粒细胞绝对值低于1.5×109/L时，称粒细胞减少症。减少至低于0.5×109/L时，称粒细胞缺乏症。 ??? 白细胞减少症（leukopenia） ??? 病因及发病机进 ??? 粒细胞在骨髓中生长，来自粒－单细胞祖细胞（CFU－GM）。原始粒细胞、早幼粒细胞及中幼粒细胞都具有分裂能力，属骨髓分裂池。晚幼粒细胞不再分裂，发育成熟至分叶核后，积存于骨髓贮备池，等待释放。血中粒细胞一半在循环池，另一半聚集在血管壁边缘池。外周血粒细胞主要来自循环池。因此，循环池粒细胞的数量取决于：干细胞分化增殖能力，有效贮备量，释放速度，血中破坏程度，流动细胞与血管壁聚集细胞比例，以及组织中所需细胞量。 ??? 按粒细胞动力学，粒细胞减少可分下列几型。（见表5－4－1） ??? 粒细胞减少可有遗传性、家族性、获得性等，其中获得性占多数。药物、放射线、感染、毒素等均可使粒细胞减少，药物引起者最常见（表5－4－2） ??? 表5－4－1 　粒细胞减少症的基本分型 型别　 发病原理　 型　 粒细胞的生成减少，骨髓粒细胞系的增生低下或再生障碍。　 型　 粒细胞的无效生成，骨髓中粒细胞生成后寿命短，在释放前即被破坏。骨髓粒系虽可有代偿性增生，但成熟后细胞仍然减少。　 型　 外周血中粒细胞的寿命缩短，破坏增加，或／及体内（组织内）粒细胞的消耗增高。　 型　 混合型，为～型的各种不同的混合。　 型　 假性粒细胞减少型，中性粒细胞的分布失衡，外周血循环池的粒细胞大量转移到外周边缘池，聚集于血管壁上，使血中中性粒细胞减少。　 ??? 表5－4－2 　可引起白细胞减少的常用药物 类别　 药物　 抗癌药　 氮芥、马利兰、环磷酰胺、6－巯基嘌呤、氨甲喋呤、阿糖胞苷、氟脲嘧啶、噻替哌、柔红霉素、阿霉素　 解热镇痛药　 氨基比林、安替比林、保泰松、安乃近、消炎痛　 抗甲状腺药　 硫氧嘧啶类、他巴唑、甲亢平　 抗癫痫药　 苯妥英钠、三甲双酮、巴比妥类　 磺胺类　 磺胺噻唑、磺胺嘧啶、长效磺胺、磺胺异恶唑　 抗生素　 氯霉素、氨苄青霉素、链霉素、头孢菌素　 抗结核药　 异烟肼、异烟腙、对氨水杨酸、氨硫脲（TBI）利福平　 抗疟药　 奎宁、扑疟奎啉、伯氨奎啉　 抗组织氨药　 苯海拉明、吡立苯沙明（扑敏宁）　 抗糖尿病药　 甲苯磺丁脲（D860）、氯磺丙脲　 心血管病药　 普鲁卡因酰胺、心得安、甲基多巴、利血平、奎尼丁　 利尿药　 汞利尿剂、利尿酸、乙酰唑胺、氢氯噻唑　 其他　 吩噻嗪、铋、锑、有机砷、山道年、青霉胺　 ??? 临床表现 ??? 病人可无症状或有非特异性症状，如乏力、纳差、体力减退，并有易感染倾向。是否合并感染视粒细胞减少程度。感染部位以肺、尿路、皮肤等多见。 ??? 实验室检查 ??? 一、血象 ??? 白细胞计数多在2～4×109／L，中性粒细胞绝对值减低。血红蛋白和血小板正常。 ??? 二、骨髓象 ??? 一般正常，典型患者呈粒系增生不良或成熟障碍。有的粒细胞有空泡、中毒颗粒及核固缩等退行性变。骨髓象除了解粒细胞增殖分化情况外，还可明确有无肿瘤细胞转移。 ??? 三、粒细胞边缘池的检查 ??? 方法有几种，如用同位素DF32P标记自身中性粒细胞进行检查，结果确切，但受条件限制，难广泛开展。皮下注射肾上腺素0.3mg，中性粒细胞从边缘池进入循环池，持续20～30分钟，正常时中性粒细胞升高一般不超过1.5～2.0×109／L，若超过或增加一倍，提示粒细胞减少可能由边缘池粒细胞增多引起。 ??? 四、粒细胞储备的检查 ??? 方法是通过注射或口服促骨髓释放粒细胞的制品，如内毒素、肾上腺皮质激素等，测定用药前后粒细胞上升情况，以了解骨髓的储备功能。常用的方法有口服强的松40mg，5小时后查外周血，若中性粒细胞升高值超过2×109／L，或静脉注射氢化考的松200mg，3～4小时后外周血中性粒细胞升高值超过5×109／L，则提示骨髓储备功能良好。反之考虑骨髓储备功能减低。 ??? 五、白细胞凝集试验和血溶菌霉及溶菌酶指数 ??? 是检测是否有粒细胞破坏过多的方法，但有假阳性出现。 ??? 通过以上方法，将粒细胞减少按动力学分类，给治疗提供参考意见。 ??? 治疗 ??? 首先应仔细查找引起粒细胞减少的原因，根据病因选择相应的治疗措施。如因药物引起者，应立即停药。促白细胞生成药物临床应用种类较多，但疗效均难以确定。如维生素B6、利血生可用于各种粒细胞减少症。维生素B4、鲨肝醇、肌苷、脱氧核苷酸、康力龙等对抗癌药、放疗或氯霉素等因素所致的白细胞减少有较好疗效。在病因治疗同时，对上述药物可选择其中1～2种，