慢性疾病患者的心理问卷.docVIP

感谢您参加此次的问卷调查，调查会占用您几分钟的宝贵时间，请您根据自己的实际情况认真填写。本问卷实行匿名制，所有数据只用于统计分析，请您放心填写，谢谢您的帮助。 性别： 年龄： 疾病： 文化程度： 职业： 抑郁自评量表 请仔细阅读并理解下面的每一条，然后根据您一周来的实际感觉在适当的数字上打“√”表示，请不要漏评任何一个项目，也不要在相同的一个项目上重复评定。 序号 题目 偶无 有时 经常 持续 1 我感到情绪沮丧，郁闷 1 2 3 4 *2 我感到早晨心情最好 4 3 2 1 3 我要哭或想哭 1 2 3 4 4 我夜间睡眠不好 1 2 3 4 *5 我吃饭象平时一样多 4 3 2 1 *6 我的性功能正常 4 3 2 1 7 我感到体重减轻 1 2 3 4 8 我为便秘烦恼 1 2 3 4 9 我的心跳比平时快 1 2 3 4 10 我无故感到疲劳 1 2 3 4 *11 我的头脑象往常一样清楚 4 3 2 1 *12 我做事情象平时一样不感到困难 4 3 2 1 13 我坐卧不安，难以保持平静 1 2 3 4 *14 我对未来感到有希望 4 3 2 1 15 我比平时更容易激怒 1 2 3 4 *16 我觉得决定什么事很容易 4 3 2 1 *17 我感到自已是有用的和不可缺少的人 4 3 2 1 *18 我的生活很有意义 4 3 2 1 19 假若我死了别人会过得更好 1 2 3 4 *20 我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西 4 3 2 1 统计： 备注：前注*者为反序计分 焦虑自评量表SAS 请仔细阅读并理解下面的每一条，然后根据您一周来的实际感觉在适当的格子内划上“√”表示，请不要漏评任何一个项目，也不要在相同的一个项目上重复地评定。 序号 题目 没有或很少时间有 （1分） 小部分时间有（2分） 相当多时间有（3分） 绝大部分或全部时间都有 （4分） 评分 1 我觉得比平常容易紧张和着急。 2 我无缘无故地感到害怕。 3 我容易心里烦乱或觉得惊恐。 4 我觉得我可能将要发疯。 5 我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸。 6 我手脚发抖打颤。 7 我因为头痛，颈痛和背痛而苦恼。 8 我感觉容易衰弱和疲乏。 9 我觉得心平气和，并且容易安静坐着。 10 我觉得心跳很快。 11 我因为一阵阵头晕而苦恼。 12 我有晕倒发作或觉得要晕倒似的。 13 我呼气吸气都感到很容易。 14 我手脚麻木和刺痛。 15 我因为胃痛和消化不良而苦恼。 16 我常常要小便。 17 我的手常常是干燥温暖的。 18 我脸红发热。 19 我容易入睡并且一夜睡得很好。 20 我做恶梦。 总分统计 症状自评量表SCL-90 请仔细阅读每一条，然后根据该句话与您自己的实际情况相符合的程度（最近一个星期或现在），选择一个适当的数字填写在后面的答案框中