护理文书缺陷分析和干预对策.pdfVIP

免手术体位陛压疮的发生，减少病人痛苦， 护理文书记录作为病案中重要的信息 减轻病人的开支和医疗消耗。对预防手术 载体，检查中发现不同程度存在着护理文 中难免性压疮提供建设性的思考。 书记录失真现象。有l5份病历的护理记 录共有28页存在失真，同一人的笔迹所 护理文书缺陷分析与干预对策 签名不同，记录不同班次的护理情况。记 湖南省马王堆医院王建出入水量的患者，护理记录无大便， 但三测单上当天有2次大便。记录病情变 一、材料来源与方法 化时没有经过自己的亲自观察测量询问， 随机抽取2006年994份病历，内外想当然地写。对终末病历进行补加、修改， 科运行病历336份，终末病历中的死亡病 缺什么，补什么，按自己的需要去添加， 历95份，C型病历449份，D型病历114删改。因原始资料真实性的降低影响了可 份，按照《医疗事故处理条例》及《病历 利用价值。 书写基本规范》及《湖南省护理文书书写 3、护理文书记录的准确性缺陷 规范及管理规定》，以诊疗护理规范、常规 护理文书记录的准确性要求记录的内 作为检查的标准。 容能够符合患者诊疗护理的实际过程，避 二、护理文书记录缺陷分析 免记录过于简单，字迹不清楚或涂改；对执 对护士而言，记录反映了她们在观察、 行医嘱的记录应能够准确理解医嘱的内涵． 诊疗护理患者过程中的行为，是护理工作 如医嘱低流量上氧，护理记录为3升／每 质量具体化的一个记录，是衡量工作好坏、 分。如植物人鼻饲匀浆饮食没记录量，不知 责任心和技术水平的主要依据。下面就从 营养是否平衡，是否满足人体的需求。如患 客观、真实、准确、及时、完整这。十字 者右胸及右上肢疼痛记录为左胸及左上肢 方针”进行阐述： 疼痛。在所抽查的病历中涂改擦痕多达 l、护理文书记录的客观性缺陷 215处．类似的记录，一旦出现并发症或对 护理文书记录的客观性，护士要在对 一些治疗护理不满意而投诉时，医务人员 患者病情进行观察的基础上书写护理文书 很难找出与这些后果相关的举证倒置的依 记录时，客观反映患者疾病发生发展与诊 据，势必使自己和医院陷入被动状态． 疗护理的过程．如上升压药，扩血管药无动 4、护理文书记录的及时性缺陷 态血压监测、动态滴数记录，例心血管科 抢救危重患者时医生与护士的首要职 医嘱静滴硝酸甘油Bp≥90／60mmhg，护责是抢救患者的生命，没有时间书写有关 理记录单上无血压观察记录；神经内科医 的记录，可在抢救结束后6小时据实补记， 嘱硝酸甘油静滴以10滴／分输入，血压维 但有时工作繁忙或责任心不强未能及时记 持在150-160／90—105mmhg，至录，不能全面准确及时地反映医务人员对 13：45Bp80／50mmhg，又输多巴胺升病人抢救与诊疗护理的全过程，而且有“延 压，滴数20滴／分，血压一直未升，直到19： 误患者抢救和治疗的嫌疑”。 00 如有一位患者突然心源性猝死死亡 Bp才90／60mmhg。(根据Bp调节 滴数变成是一句空话) 后，责任护士没有及时完成自己的护理记 2、护理文