农安县社区高危人群行为干预方案.docVIP

农安县社区高危人群行为干预方案 社区综合干预是以社区为基础，充分发挥社区内政府、医疗卫生机构、三级医疗预防保健网和群众组织的作用，针对疾病主要危险因素开展健康促进活动；开展健康教育，进行生活行为和生活方式的干预。多方位服务，以提高人群自我保健意识和社区整体健康水平。 为了贯彻落实长春市政府《健康长春行动计划》有关慢性病社区预防控制工作目标和要求，开展好高危人群的社区卫生服务的（社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院）干预工作，依据《健康长春行动计划》，特制定《农安县社区高危人群行为干预方案》。 一、干预目的 （一）以健康管理和疾病管理为依据，探索建立符合我市实际的慢性病社区综合防治机制，制订针对慢性病及其危险因素的干预策略，加大对全人群的干预力度。 （二）对社区居民开展系统、可及、持久、全程的健康服务，运用适宜的健康促进方法对于人群不良行为进行干预，并将随着基层工作能力提高和需求增加不断扩充慢病管理种类，有效的降低危险因素对居民健康的影响，做到早干预、早发现、早控制，提高居民健康水平。 二、干预策略 采取以社区为基础，全人群为对象的干预；全社区干预，与社区内不同场所、地点干预相结合；强调全人群参与，重视高危人群；采用多种类型的综合干预策略。 三、干预目标： （一）总体目标 建立和完善以社区为基础的慢性非传染性疾病的防治组织，有计划地开展防治主要慢性病和改变不良饮食习惯的宣传教育，建立和推行门诊15岁以上病人首诊治疗制度。 （二）主要工作内容 1、收集服务人群健康信息； 2、识别高危人群和人群分类； 3、高危人群及患者行为及生物危险因素水平评估； 4、个体化行为危险因素干预和患者管理； （三）具体目标 1、健康档案建设? 高血压、高血脂、高血糖和高体重等慢性病高危人群档案的建立。 2、全人群健康促进 3、针对个体差异，制定有针对性健康计划； 4、举办慢病防治知识健康教育讲座； 5、设立专门的宣传栏； 6、组织辖区居民开展限盐、控酒、戒烟、体育锻炼等活动； 7、建立首诊测量血压制度，建立免费测压点和优惠测量血糖；发放限盐勺和油杯； 四、干预措施 全人群干预措施和高危人群干预措施相结合。 1、政策环境支持：将慢性病的综合防治作为社区卫生服务的重要内容；与区域卫生规划、医疗保障制度等卫生体制改革相结合；建立补偿机制；加强慢性病防治机构建设；促进社区健康教育；控烟政策；合理膳食政策；全民健身政策等相关政策的出台。 2、健康教育：以社区为基础，以特定人群为教育对象，促进社区群众树立健康信念，培养健康意识，广泛参与，改变不良生活方式；改善社区卫生状况，提高群体健康水平。 3、行为干预：控烟、合理膳食、体育运动、高危人群及病人的生活指导等。 4、社区多方位服务：开展社区多方位服务；为社区居民进行慢性病预防、治疗和行为改变提供支持条件。 四、保障措施? （一）要切实加强对慢性病防治的领导，充分发挥各级医疗卫生机构的群团组织的作用，特别是要发挥县疾控机构及社区卫生服务中心的作用。 （二）要切实加强慢性病防治专业人员的业务培训，积极鼓励专业人员认真学习慢性病防治相关知识，充分利用举办专题培训、开展现场调查、组织外出取经等各种形式，不断提高专业人员的业务素质。 五、实施步骤 、掌握社区相关有关慢性病及危险因素分布的基本情况,制订和落实本社区防治的实施计划; 、开展社区人群健康教育,为社区人群提供控制慢性病危险因素的知识和技能,促进社区人群普遍掌握疾病防治知识，形成良好的行为习惯; 、根据全县统一的方案和要求,通过建立社区居民健康档案,积极组织社区居民健康检查等多种方式检出社区内慢性病患病情况。 、建立患者管理信息库,并及时更新疾病患者的信息; 、对患者实施分级分层随访管理,为患者开具健康处方,同时对病情和管理效果进行评估; 、督促患者规律服药及采取合理膳食?运动等非药物治疗措施,密切注意患者病情发展和药物治疗可能出现的副作用,发现异常情况及时向患者预警,督促患者到医院进一步治疗; 、早期发现患者的危急和疑难情况,并及时转诊到上级医院进行救治; 六、督导和考核 县疾病预防控制中心根据年初制定的慢病防治工作计划和卫生行政部门目标管理要求,负责制定年度干预工作考核方案,并按照考核方案的要求对辖区内干预工作进行现场督导和考核,及时发现问题并提出解决办法;县级疾病预防控制机构每年至少2次,对辖区干预工作进行督导。 （一）现场督导：对社区、社区门诊开展活动实况和档案资料整理状况进行督导，填写督导记录、并给予反馈意见。 （二）非现场督导：电话督导/E-mail方式的督导，填写相应的纪录。 （三）调动社区群众参与督导，聘请群众督导员随时督导。 七、评价与评估 （一）组织管理工作：是否按要求进行健康长春行动宣传？以正式文件或其他书面材料为准；