急性胰腺炎CBL病例摘要_王蔚虹.doc

CBL病例摘要 患者男性,58岁。 主诉：餐后突发上腹痛8小时。 现病史：8小时前于饮酒后上腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，。腹痛渐加重并波及全腹部刀割样，伴恶心，呕吐胃内容物3次，无鲜血及咖啡样物，吐后腹痛无缓解【与胃炎梗阻鉴别】。1小时前1小时前腹痛加重并出现烦燥不安，体温38℃，遂就诊于我院急诊。发病以来精神差，未进饮食，无大小便。 急腹症 针对性问诊，体格检查 病例特点：中年男性，急性疾病，餐后饮酒后、部位性质诱发缓解时间放射 既往史：既往无类似腹痛，无溃疡病史。。 查体：T 38.5℃，BP 130/90mmHg，P 92次/分，R 34次/分，急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜黄染，膨隆，，Murphy征（-），肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第肋间，，肠鸣音2-3次/分。 轻型急性胰腺炎 B超、CT、淀粉酶 监护，补液，胰腺休息，缓解腹痛（书554） 胃炎不会剧痛，胃药不缓解，发热、低血压休克 穿孔：体检、病史 胆囊炎：部位、墨菲征 血生化 Amy:110+ 【Amy】 胰淀粉酶，本院（P），唾液淀粉酶，有的医院测总淀粉酶；必不可少；但与病情轻重无关；与转归有一些关系，↓，腹痛缓解； 6~12h，持续3~5d； 胸腹水查AMY，漏出，还是胰源 对AMY清除率高于肌酐，肾功能正常时试用 特异度不高 【脂肪酶】 敏感性、特异性优于amy 缺点：升高慢24~72h升高，持续7~10d，延误就诊时更有意义 Amy已确诊，无需检查~ 【诊断】腹痛、Amy 3倍以上升高、B超胰腺形态改变、排除其他 【鉴别】急腹症、心绞痛等等 【病因】胆源性（我国），酒精性（欧美，与慢性胰腺炎更相关）(共80% 自身免疫、特发、病毒感染、肿瘤、憩室、梗阻、药物、医源性ERCP、特发 WHY 酒精：促进胰腺分泌，姨妹分泌更多，蛋白栓、胰管堵塞、胃酸、胃泌素↑(胰腺分泌↑；呕吐(乳头损伤，引流不畅，一罐压力升高、姨妹进入组织 B超看不到微胆管、泥沙结石(阻塞，胆管压力↑，超过胰管压力，胆汁逆流进入胰管，胰酶激活(寻找隐匿结石(MRCP 直胆↑ 胆管胰管的共同通道 【机制】 胰酶分泌太多、引流不畅、胰酶抑制物减少 胰酶：酶原：所有蛋白酶 胰蛋白酶原最先激活，肠激酶 最关键：磷脂酶A，细胞膜损伤；弹力蛋白—》血管壁损伤，出血；脂肪酶—》脂肪坏死，几台释放没，出血，休克 胆盐、炎症、毒素、组织液、Ca@+、炎症渗出物 【定义】自身消化，不是微生物引起 两套括约肌，正常：胆道中压力高，不逆流，屏障 化学：酶原颗粒、抑制物，α1，酸性，低钙 【临床分型】2型(3型 分型的意义：预后不同 SAP激发感染，MOF 死亡率25%，60y+50% SIRS(MODS case中患者有SIRS， CRP 警惕MODS 入院48小时患者心悸、气促，腹胀明显，尿量减少。查体：BP 60-70/30-40mmHg，呼吸35-40次/分，精神萎靡，四肢湿冷，巩膜黄染，次/分，律齐。腹部膨隆，，Murphy征（-），肝脾触诊不满意，，，肠鸣音0-1次/分。 低血压休克 血气—低氧血症 血钙低，脂肪酸与钙结合 CRP 肝功高肾功正常，有压痛，肝脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常 胰腺假性囊肿，慢性胰腺炎？ 入院时腹部B超 胰腺肿大、弥漫性胰腺低回声、以为少量积液、、胰管扩张入院48小时腹部CT 病因酗酒 偏右 不是胃溃疡 符合胰腺炎 排除消化道出血胃出血 低血压休克重型大量渗出呕吐缓激肽↑( 病因酗酒 病因排除胆管阻塞性 轻度腹膜炎 无大片坏死渗出 肠鸣音减弱 循环血量不足 低血压性休克 休克 胆管阻塞 休克 腹膜炎 胰腺大片坏死 肠鸣音减弱重型 胰腺假性囊肿慢性胰腺炎