新咯血李敏().ppt

* 左房右室增大。二尖瓣狭窄→左房压、肺静脉压升高→肺淤血→扩张而壁薄的支气管静脉破裂→ 大咯血 * 一旦临床有患者出现经口腔排血现象，我们如何确定他是咯血。血一定是来自下呼吸道 咯血量要修改 * * * 咯血开始时患侧肺野呼吸音常减弱、粗糙或出现湿性啰音，健侧肺野呼吸音多正常。支气管疾病所引起的出血，一般出血量较大，听诊时患侧常可闻及各种不同性质的啰音，全身症状不严重。胸膜摩擦音的出现，常提示病变累及胸膜的疾病，如肺梗死、肺脓肿等。局限于较大支气管部位的哮鸣音，多提示有致该处支气管不完全阻塞的疾病存在，如支气管肺癌或支气管异物。 怀疑肺栓塞、肺动静脉瘘出血时，行此检查，确定出血部位，并可局部栓塞止血治疗。 * 无论咯血量多少，均可引起窒息 * 是患侧卧位吗？ * 尽快清除堵塞气道的积血，保持气道通畅 * * 无禁忌症者,5-10u加生理盐水20-30ml，缓慢静注（5-20min），而后20u加5%葡萄糖溶液500ml静注维持治疗。每次极量20U * 明确出血部位清理气道的同时，可局部给予肾上腺素（1：20000）、血管加压素、冰盐水、凝血酶止血。明确出血部位后，药物治疗无效时，行局部支气管动脉栓塞或用明胶海绵止血。 临床特征-发病急缓 急性咯血： 急性支气管或肺感染、急性肺栓塞 反复慢性咯血： 肺结核、支气管扩张 诊 断 * 咯血临床特征-咯血量 小量咯血: 急性肺炎、浸润性肺结核、肺癌、二尖瓣狭窄并左心功能不全。 大量咯血： 肺结核空洞、支气管扩张。 诊 断 * 咯血量 少量咯血: 100ml/24h 中等量咯血: 100-500ml/24h 大量咯血: 500ml/24h或一次咯血量100ml或出现窒息 诊 断 临床特征-咯血量 * 临床特征-伴随症状和体征 1. 发热： 肺炎、肺结核 2. 脓痰 ：支气管扩张、肺脓肿 3. 呼吸困难：左心功能不全、肺栓塞 4. 胸痛 ：肺栓塞、肺炎、肿瘤 5. 心脏杂音：风湿性心脏疾病 6. 杵状指：支气管扩张、肺脓肿、肺癌 诊 断 * 体格检查 1.生命体征： 包括脉搏、血氧饱和度、血压，判断肺部及循环的情况 诊 断 * 体格检查 2.针对病因的体检： -皮肤粘膜：杵状指(趾) -淋巴结检查：注意颈部、锁骨上、腋下淋巴结 -胸部检查：呼吸、肺部罗音、有无胸部创伤 -心血管检查：心脏杂音、心律，颈静脉怒张和水肿 -四肢检查：是否有下肢静脉血栓 诊 断 * 实验室检查 1. 血常规： 血小板、血色素 2. 凝血功能: 出凝血功能 3. 血气分析: 肺脏功能 4. 痰液检查：病原体 5. 其他：其他器官的功能，肿瘤标志物 诊 断 立即进行 * 影像学检查 1.胸部X光片-首要检查 2.高分辨胸部CT：对小肺癌及支气管扩张诊断敏感性高。 3.支气管碘油造影：了解支气管扩张的类型和病变范围（少用） 4.肺动脉和支气管动脉血管造影 诊 断 * 其他辅助检查 5.纤维支气管镜检查: 查找出血部位和明确病变性质，局部止血治疗 6.超声心动图: 风湿性心脏病 诊 断 * 并发症 * 并发症 窒息 失血性休克 肺不张和肺部感染 * 窒 息 咯血最主要的致死原因 临床表现：明显胸闷、烦躁、喉部作响、呼吸浅快、大汗淋漓。一侧（或双侧）呼吸音消失，甚至神志不清。 * 导致窒息的因素 肺部病变广泛，心肺功能不全 咳嗽无力，支气管引流不畅 过多使用镇静止咳剂，或沉睡中突发咯血 反复喷射性大咯血不止，血块堵塞气管 患者精神过度紧张，或血块刺激引起支气管和喉部痉挛 * 处 理 * 处理原则 1.预防窒息 2.维持患者的生命功能 3.立即止血 4.治疗原发疾病 处 理 * 预防窒息 保持气道通畅，防止误吸窒息 病人取头低足高位或患侧卧位 背部拍打 电动吸引器 人工气道建立和机械通气 处 理 * 窒息的处理 迅速将病人抱起，使其头朝下，上身与床沿成45℃～90℃角。助手轻托病人的头中使其向背部屈曲，以减少气道的弯曲。 并拍击病人背部，尽可能倒出滞留在气道内的积血。同时将口撬开，清理口咽部的积血，然后用粗导管（或纤支镜）经鼻插入气管内吸出积血。 * 维持生命征 吸氧: 高流量 液体复苏、输血，预防失血性休克 监测生命体征、肺脏氧合状态 　大咯血者应收住ICU. 处 理 * 止血治疗 药物止血治疗： ?脑垂体后叶素: “外科止血钳” 药理：直接作用于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用。使肺小动脉的收缩，肺内血流量锐减，肺循环压力降低，有利于肺血管破裂处血凝块的形成，达到止血目的。 禁忌症：高血压、冠心病、孕妇、对该药过敏。 ? 氨基已酸、氨甲苯酸、肾上腺色腙等 ?