第三篇病例书写与教学查房.ppt

接收记录： １．转入科经治医师于患者转入后２４小时内书写，并在横行适中位置标明“接收记录”， ２．内容包括一般项目（姓名、性别、年龄）、转入原因、转科前病情、转入本科后的问诊和体检结果，今后的诊疗计划。 术前讨论记录 1.一般项目（姓名、性别、年龄、床号、住院病历号）。 2.简要病史、主要体征及重要辅助检查资料，临床确定诊断。 3.手术指征。 4.手术前讨论（按发言先后顺序详细记载）。 5.术前准备情况。 6.拟施手术名称、麻醉方式及手术时间。 7.麻醉和手术中可能发生的危险、意外及处理措施。 8.由副高职以上人员向患者、家属交待，并签定手术同意书。 9.特殊患者、特殊手术须根据情况报医务科、院领导审批。 10.交待医生签名或盖章 　　　　　　　　　　 手术记录 由术者或第一助手使用“手术记录”用纸书写，于术后24小时内完成，内容包括： 1.一般项目：手术日期、起止时间、手术名称、手术人员等基本项目。 2.手术经过：术时病人体位，皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口部位、方向、长度；解剖层次及止血方式。 3.主要病变部位、大小、于邻近脏器或组织的关系。肿瘤有无转移，淋巴结肿大等。与临床诊断不符时，须详细记录。并在术中向家属交待。 出院小结 ◆姓名、性别、年龄、病历号、入院及出院日期、入院及出院诊断、住院天数。 ◆入院及出院时情况：主要病史、阳性体征、有诊断意义的检查结果 ◆住院期间诊治经过，出院时情况（症状、体征） ◆出院后医嘱 死亡病例讨论记录 一般于死亡1周后进行。应由专科主任主持，内容主要包括：讨论时间，地点，主持人和参加人的姓名、职务。病人姓名、性别、年龄、入院日期、死亡日期和死亡原因、最后诊断。参加人发言记录（重点为诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验总结国内外对该病在诊治上的方法。主持人总结 教学查房 教学查房是医学生毕业实习的重要内容，是理论与实践相结合的必须环节，对医学生是否顺利步入临床有着重要的意义。 教学查房内容 主查教师就查房内容要做好充分的准备，即预先熟悉病人及病历、有关被查患者疾病的理论知识，包括国内外现状、进展） 提前通知经治实习医生做好准备 查房时位置：主查者站在患者右侧，经治实习医生站在左侧。 经治实习医生报告病史、查体、辅助检查结果、及诊治意见，并提出目前存在的问题，其他实习医生进行补充。 主查医生对患者询问，对实习医生的报告进行补充，示范查体并纠正实习医生查体错误。 主查医生针对被查患者向实习医生提问，并根据回答给予详细讲解。 主查者对病人的诊断、鉴别诊断及治疗进行分析，提出系统的依据。 在床头或回办公室进行讨论 病历书写与教学查房 住院病历是医院诊疗工作的科学记录，是临床科研的基本资料，病历书写必须及时规整，内容要充实准确，和乎该病人诊疗需要及临床科研需要。住院病历质量直接反映医院的医疗水平和管理水平。 病历是永久性的记录，要用不褪色的笔墨正楷书写，不许空格或出行。文词要简练，字迹要清晰，禁用非正规的简化字或简用语及非通用的外文略字。 每页病历纸上均写病人姓名及住院号，每次记录均以阿拉伯字码写好年月日，病志不能删改，如有删改必须由删改人签名并注明日期。病志上必须有病人的永久通讯处，以便随访。 基本要求 内容真实 格式用语规范 项目全面字迹清晰 主诉：为患者最主要和最明显的症状或体征，并要求交待时间。 现病史：记述患者疾病的发生、发展及演变。包括 病因/诱因及起病 主要症状的特点：部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧因素 病情发展及演变：主症的变化/新症状的出现 既往诊治经过： 伴随症状提示程度、缩小范围、排除其他 病程中一般状况 住院病历记录 一般项目： 辅助检查： 主诉： 摘要： 现病史： 初步诊断： 既往史： 个人史： 确定诊断： 家族史： 确诊日期： 体格检查： 确诊医师： ： 病 例 姓名：王某 性别：男 年龄：54 民族：汉族 婚姻：已婚 职业：司机 籍贯：辽宁省沈阳市 工作单位：沈阳市安装公司汽车队 现住所：沈阳市和平区三好街41号 入院日期：1999年12月3日10时2