流行性乙型脑炎病例个案调查表(12页).docVIP

流行性乙型脑炎病例个案调查表 病例编码□□□□□□□□□□□ 1 一般情况 1.2 身份证号*： □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.3 报告日期：20 年 月 日 □□□□/□□/□□ 1.4 调查日期：20 年月 日 □□□□/□□/□□ 1.5 患者姓名： ） 1.6 性别： ①男 ②女 □ 1.7 出生日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□ 1.7.1 如出生日期不详，实足年龄**： （年龄单位： 岁 月 天） □□□ 1.8 病人属于**： (1)本县区 (2)本市其他县区 (3)本省其它地市 (4)外省 (5)港澳台 (6)外籍 □ 1.9患者职业**： □ (1)幼托儿童 (2)散居儿童 (3)学生（大中小学） (4)教师 (5)保育员及保姆